青島市長期護理保險制度探索與實踐

(青島市社會保險事業局 青島 266071）

探索建立長期護理保險制度（以下簡稱長護保險），是應對人口老齡化、促進社會經濟發展的重大戰略舉措，是實現共享發展改革成果的重大民生工程，是健全社會保障體系的重要制度安排。上世紀60年代以來，荷蘭、德國等七國先后引入護理保險，較成功地應對了養老服務危機，基本滿足了各國老年人的醫療照護需求[1]。我國也在“十三五”規劃中明確提出探索建立長護保險。作為國家人社部確定的長期護理保險試點城市之一，青島市積極借鑒國內外經驗[2-3]，結合本土實際，分類別、分階段、有重點地推進試點工作，著力構建全人全責服務模式[4]，為社會化照護需求提供制度保障，為國家構建獨立的長期護理保險制度提供地方經驗。

1 試點背景

青島市于1987年步入老齡化社會，是全國較早進入老齡化的城市之一。截至2016年底，全市60歲以上戶籍老年人168.5萬人，占總人口21.3%，高出全國4.6個百分點。隨著失能失智人員日益增多，社會化照護問題日益突出。

為減輕家庭負擔，減少社會醫療成本，2002年，青島市在實施城鎮職工基本醫療保險不久就建立了家庭病床制度；2005年，開展醫療保險進社區試點工作，將部分醫保業務向社區分流；2006年，依托社區醫保管理和服務平臺，推行老年醫療護理；2007年，城鎮居民納入老年醫療護理保障范圍；2011年，在二級醫院試行醫療專護政策，將符合住院條件，病情較重、需要長期在院治療的患者納入“醫療專護”病房管理。這些工作為建立長護保險制度奠定了良好的基礎。2012年，青島市在城鎮基本醫保制度框架內建立了護理保險，重點解決重度身體失能人員醫療照護問題。2015年，青島市實現醫保城鄉統籌，長護保險進一步將范圍惠及廣大農村居民。目前，青島市長護保險制度已經實現了城鄉全覆蓋，覆蓋人群826萬。

2 試點目標及推進計劃

《人力資源和社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點工作的指導意見》下發后，青島市認真研究試點方案，在制度保障功能上，基本醫療保險以疾病救治為主要目標，側重保障“病有所醫”問題。長護保險以護理保障為主要目標，起步階段側重保障重度失能失智人員“病有所護”問題。在此基礎上，將其最需要的基本醫療維持、長期護理、基本生活照料、康復訓練、臨終關懷乃至安寧療護等所涉及的社會服務和政策資源等進行統籌安排和整合提升，構建全人全責服務模式，為社會化照護需求提供制度保障，給人生命周期最后階段設置一個安全網。

為更好地建設符合青島實際、健康可持續的長期護理保險制度，青島市按照城鄉全面覆蓋、優先保障醫療照護需求、逐步推進生活照料待遇支付、加強服務保障落實的工作思路，分類別、分階段、有重點地推進試點工作。

第一階段：鞏固制度基礎，拓寬受益群體，探索生活照料支付模式。一是繼續穩健推進以身體失能老人照護為核心的長期醫療護理保險制度。二是大力推進農村護理保險工作。三是從2017年1月起，試點將重度失智老人納入保障范圍，明確將基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理費用納入支付范圍。四是在失智專區重點探索生活照料模式與支付標準。

第二階段：突出制度創新提升，探索全新照護模式，建設多層次護理保障體系。一是在重度失智人員基本醫療護理和基本生活照料待遇同步落實基礎上，以建立多元化籌資為前提，對青島市護理保障制度的籌資渠道、照護模式、保障范圍、信息建設、經辦管理等制度層面進行全面創新提升。二是著眼于國際最新改革方向，架構獨立長護保險險種，引入全人全責理念，探索建立“醫、養、康、護”相結合新型服務與保障模式，并著力建立多層次護理保障體系。

3 試點舉措

青島市堅持保基本、補短板、兜底線，運用有限醫保資金和政策杠桿，優化資源配置，激發社會活力，形成適應民生需要、有利機構發展、以醫養康護結合為主要特征的多種護理保障模式。2012年6月，青島市政府轉發人社局等9部門《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）的通知》（青政辦字〔2012〕91號），并出臺《青島市長期護理保險管理辦法》《關于規范長期醫療護理保險經辦管理有關問題的通知》《關于對長期醫療護理保險醫療護理服務實行標準化管理的通知》《青島市人力資源和社會保障局長期護理保險定點護理服務機構協議管理辦法（試行）》等系列配套文件，確保制度健康規范發展。2017年1月，印發《關于將重度失智老人納入長期護理保險保障范圍并實行“失智專區”管理的試點意見》（青人社發〔2016〕27號），對失智人員醫療護理和生活照料兩方面的基本需求給予制度保障。

3.1 依托基本醫保，破解資金來源難題

早在2012年，在沒有國家上位法的情況下，青島市主要通過調整基本醫保統籌金和個人賬戶結構籌集資金。而今的長護保險基金，職工按個人賬戶計入基數0.5個百分點從醫保基金劃入，城鄉居民按當年基本醫保籌資總額10%劃入，每年可籌集資金約10億元（職工約7億元，居民約3億元）。另外，從職工醫保歷年結余基金中一次性劃轉20%作為應對老齡化的資金儲備。

3.2 設計多種護理模式，滿足多樣化照護需要

為滿足不同的護理服務需求，創新培育了多層次、多樣化的護理服務模式。

3.2.1 針對身體失能人員設計了醫療專護（簡稱專護）、護理院護理（簡稱院護）、居家護理（簡稱家護）、社區巡護（簡稱巡護）四種服務模式。專護主要針對重癥失能者，是指參保人病情較重、經重癥監護室搶救或住院治療病情已穩定，但需長期保留各種管道或依靠呼吸機等維持生命體征，需在二三級醫院專護病房接受較高醫療條件的醫療護理服務；院護主要針對終末期及臨終關懷老人，是指參保人長期患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，需入住專業護理服務機構或具有醫療資質的養老機構接受長期醫療護理服務；家護和巡護是指護理服務機構派醫護人員到參保職工家中提供醫療護理服務。參保人根據家庭實際和本人（家屬）意愿，在家庭或沒有醫療資質的養老院居住，由護理服務機構（含衛生院及其所屬村衛生室）醫護人員定期或不定期上門提供醫療護理服務。

3.2.2 針對失智老人建立“失智專區”管理模式，設計了長期照護、日間照護、短期照護三種服務形式，在解決醫療護理需求同時，同步將基本生活照料、康復訓練、精神慰藉、心理干預等納入支付范圍。長期照護是指失智老人入住“失智專區”長期接受24小時在院照護服務，重點解決部分家庭白天晚上均沒有照護能力問題；日間照護是指失智老人在“失智專區”接受日間照護服務，重點解決部分家庭白天照護難問題；短期照護（又稱喘息服務）是指“失智專區”為失智老人提供幾天到幾十天不等的全天照護，原則上一個年度不超過60天，旨在給家庭照料者提供喘息休整時間，緩解其長期照護壓力，使其在工作、出差、生病、疲勞時得到短時間幫助，防止老人被迫長期入住機構，促使充分利用家庭照護資源。

護理保險制度重點保障失能、失智人員的醫療照護需求，參加基本醫療保險的城鎮職工、城鄉居民均納入護理保險保障范圍，其中，符合條件的參保職工可按規定申辦上述任意一種護理服務模式或服務形式，一檔參保居民可選擇申辦醫療專護、護理院醫療護理、社區巡護其中一種服務模式或長期照護、喘息服務其中一種服務形式，二檔參保居民只能申辦社區巡護。

3.3 科學設定報銷比例和結算標準

3.3.1 職工和居民報銷待遇體現差別化。符合規定的完全失能老人或重度失智老人，其由定點護理服務機構提供的醫療護理費納入護理保險支付。護理保險待遇不設起付線，報銷比例分別為：參保職工90%，一檔參保居民80%，二檔參保居民60%。其中，納入“失智專區”管理并享受待遇重度失智老人的生活照護收費標準，按社保經辦機構與試點單位談判確定的標準收取。

3.3.2 與護理服務機構結算醫療護理費用，實行“定額包干、超支不補”的結算辦法。專護、院護、家護、巡護定額包干結算標準分別為180元/天（其中，氣管切開病人為300元/天）、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年。“失智專區”長期照護、日間照護、短期照護定額包干結算標準分別為65元/天、50元/天、65元/天。包干標準包含抗阿爾茲海默癥藥物、抗帕金森藥物、抗精神病等藥物及其他符合規定的醫療護理費用。該標準為護理機構與社保機構結算的人均包干標準，不分解包干到每個患者。

3.4 強化服務監管，確保基金安全

為了保障制度健康運行，建立了一系列監管服務機制。一是建立護理保險待遇人員資格準入制度。規定符合條件的參保人，經ADL量表（失能）、MMSE量表(失智)評估后，方可享受護理保險待遇。二是建立護理服務機構資質準入制度，明確準入標準和條件并實行協議管理。三是開發護理保險業務經辦和服務專用APP，實行智能監管。通過GPS定位、指紋識別等技術手段，對機構上門服務情況實時監控，確保服務質量和基金安全。四是對護理服務實行標準化管理。標準化管理流程圖在全市護理保險定點服務機構統一上墻公布，主動接受監督，確保其提供的護理服務有目標、有計劃、有執行、有評價。五是建立社商合作經辦機制，解決經辦能力不足問題，提高經辦管理效率。

4 試點成效

從五年多的運行情況看，青島市長期護理保險制度的實施取得了“個人家庭減負擔、護理機構得發展、基金支出增績效”的顯著成效，制度惠及多方，走出了失能失智社會化照護新路子。

4.1 保障民生，個人和家庭減輕負擔

五年多來，累計4.5萬人享受護理保險待遇。其中，1.5萬人有尊嚴地走完了生命最后旅程，這些老人平均年齡80.4歲，平均在床生存時間310天。據統計，人均床日費用56.2元，人均床日個人負擔僅4.2元，大大減輕了個人家庭照料和經濟負擔。“失智專區”試點半年來，首批6家試點單位收住重度失智老人166人，包括職工醫保參保人員63人，居民醫保參保人員103人，共結算了1.99萬個床日。與試點前比較，6家單位失智老人生活照料收費降低500元-1000元不等，家屬的經濟負擔和照護壓力明顯減輕，對政策滿意度較高。

4.2 政策引導，撬動市場資源

制度實施后，社會資本踴躍投入養老領域，護理服務機構得到快速發展。目前，全市定點護理服務機構638家，其中，承擔專護業務的二、三級定點醫院20家，承擔院護業務的醫養結合機構71家（其中6家承擔失智專區試點），承擔家護業務的社區醫療機構570家。絕大多數護理服務機構由社會力量舉辦，民營機構數量占95%，業務量占98.2%。另外，目前承擔農村“巡護”業務的衛生院、衛生室等基層醫療機構發展到356家。

護理服務機構專業素質和服務能力明顯提高。以失智癥照護為例，由于照護難度大，試點前，絕大多數養老機構拒收失智老人，即使接收了，護理方式和內容也簡單粗暴，缺少人文關懷，有的機構甚至對老人進行捆綁約束。首批6家單位納入試點后，經過半年多運行，情況明顯改善。參與試點的單位，從以前的簡單看護，轉變為醫療護理、生活照料、心理疏導、精神慰藉、情感照護等全方位專業服務，更加注重人性化，著重進行情感護理。有的學習借鑒荷蘭、日本等先進國家失智專業照護經驗和理念，形成了自己的服務特色。另有十幾家護理服務機構積極改造設施設備、提升照護服務能力，吸引失智老人入住，為參加新一批試點做準備。

4.3 精準施策，基金使用績效明顯提高

制度實施以來，護理保險待遇人數持續穩定增長，其中，2015年、2016年、2017年上半年待遇享受人數分別是2.2萬人，2.4萬人和2萬人。有效緩解了社會性住院問題，使高精尖的臨床醫療資源得到優化利用。5年來，累計支付護理保險資金12億元，共購買了2100多萬天護理服務。經測算，同樣資金只能購買二、三級醫院140多萬天住院服務。

5 思考

人社部試點工作指導文件下發后，資金的籌資、評估等已經破題，而護理服務體系和服務隊伍建設則需要時間的培育。但在醫療保險與護理保險制度銜接方面，尤其涉及到的支付范圍或支付項目界定方面，還存在不同認識。人社部試點意見明確將基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理費用納入護理保險資金支付范圍，對試點工作既有原則性的要求，又同時給了地方充足的探索研究空間。

世界主要發達國家均面臨著老齡化挑戰和嚴峻的長期照護難題，作為一項制度性安排，長護保險制度被普遍采用并取得顯著成效。但在實際運行中，由于醫療保險和長護保險制度的嚴重分割，不僅影響到服務的連續性，也造成資源浪費。出于滿足服務需求和控制費用等多方面考慮，一些國家和地區先后著手改革[5]。美國華人社區興起的全人全責理念，是目前國際上最新的研究動態和發展趨勢。日本將“發展全人醫療及社會照護整合系統”作為長遠規劃目標。臺灣地區近年來也開始探索以人為中心的全人全責的照護服務模式。可以看出，國際上傳統的對長護保險的認識正在發生變化，失能人員生活照護問題已不僅僅是護理保障的唯一核心，以人為中心的全人的理念被越來越多地引入，提供及時的、連續的、整合的醫療、護理和生活照料全方位服務成為新的國際改革方向。

因此，在構建長護保險制度的過程中，積極關注和研究國際新趨勢、新變化非常必要。而且，我國隨著經濟社會發展，人口期望壽命普遍延長，衰老與疾病并存的帶病老齡化特點越來越突出。針對這一國情，把握國際新趨勢構建我國長護保障模式，意義更加重大。

[1]戴衛東.OECD國家長期護理保險制度研究[M].北京：中國社會科學出版社，2015.

[2]孟偉，冉密，高星星，熊先軍.長期照護：國際發展溯源與我國發展構想[J].中國醫療保險,2016(09):13-17.

[3]王東進.試論長護制度的探索之道[J].中國醫療保險,2016(09):5-8.

[4]Mukamel DB, Temkin-Greener H, Delavan R. Team Performance and Risk-Adjusted Health Outcomes in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Gerontologist. 2006.

[5]王懿范.Integration醫療與長照整合[M].中國臺灣:南圖書出版公司.