腹膜后纖維化致輸尿管梗阻15例報告

王繼前 李超 章振保 楊水法 楊恩明

2005年10月至2012年5月，統計我院收治癌癥放化療后致腹膜后纖維化患者15例，均行輸尿管鏡下雙J管置入術，其中3例術中因輸尿管置管失敗改行經皮腎造瘺術，均取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男9例，女6例，年齡45～78歲，平均62.5歲，其中結腸癌術后8例，宮頸癌放療后6例，胃癌術后化療后1例。因納差、惡心等腎功能不全導致的癥狀就診13例，行B超檢查發現腎積水2例，均行KUB、CT檢查未見陽性結石影。腎功能檢查血肌酐大于600umol/L10例，2例急診行血液透析。MRI檢查其中14例，雙側輸尿管梗阻11例，左側輸尿管梗阻2例，右側輸尿管梗阻1例。

1.2 治療方法 患者均采取連續硬膜外麻醉，截石位行輸尿管鏡檢查。12例膀胱均有不同程度充血水腫，Wolf8/9.8輸尿管鏡經尿道進入膀胱，以斑馬導絲為引導進入輸尿管內，12例于輸尿管下段發現狹窄，11例用輸尿管鏡緩緩硬性擴張后通過，放置F5-F6雙J管成功，1例輸尿管鏡無法通過，但斑馬導絲能通過，后予行輸尿管鏡腔內置管置入F5雙J管。3例雙側輸尿管狹窄患者一側置管成功，另一側因輸尿管狹窄、扭曲較重，置管失敗，此3例均為發現積水時間較長，超過6月，且未及時處理者。改行俯臥位，在B超定位下于患側12肋下緣，腋后線與肩胛下角線之間穿刺腎盂，采用18 g腎穿刺針穿刺深度6～12 cm，平均7 cm，穿刺后見到尿液流出后拔出針芯，隨后經針鞘放入導絲，退出針鞘，F8～F16的筋膜擴張器沿導絲逐步擴張，其中F16筋膜擴張器予套上剝皮鞘，退出F16筋膜擴張器后予換用輸尿管鏡觀察，見到腎盂，予置入一F14腎造瘺管。輸尿管鏡檢查后留置導尿7 d，每3-4月更換雙J管一次，腎造瘺管每月更換一次。

2 結果

15例患者留置雙J管及腎造瘺管后引流通暢，尿量增加，復查腎功能，肌酐、尿素氮恢復正常或者較前明顯下降。1周后復查B提示腎積水緩解或無腎積水。置管后有3例訴偶有下腹部不適，伴尿頻，4例有輕度肉眼血尿，予對癥處理后癥狀改善。隨訪期間更換雙J管亦順利。

3 討論

腹膜后纖維化(RPF)典型特征是腹膜后腔存在的炎癥和纖維化過程壓迫包括輸尿管在內的后腹膜組織［1］。大部分患者表現的癥狀是腰痛，大約50%患者可出現嚴重的輸尿管梗阻，或出現尿毒癥癥狀，病程呈漸進性。大約70%為原發性，但近年來隨著因腫瘤就診而行放化療患者的增加，放化療后腹膜后纖維化繼而引起輸尿管梗阻的病例亦增加，表現為輸尿管纖維化、炎性狹窄及輸尿管外組織纖維化壓迫輸尿管，而導致輸尿管梗阻及腎積水［2］。藥物保守治療效果差，傳統處理方式為輸尿管松解術，創傷大，且不易接受。現予行經輸尿管鏡雙J管置入術結合腎造瘺術治療，療效確切。分析3例輸尿管鏡下置管失敗者的原因，輸尿管多為纖維化伴多處狹窄或扭曲，可能與發生梗阻后手術干預的時間較晚有關。輸尿管鏡操作的要點是進鏡時以斑馬導絲為引導，動作輕柔，避免損傷輸尿管，輸尿管鏡內置管較輸尿管鏡外置管的成功率高。因輸尿管纖維化，輸尿管本身蠕動功能差，故需3～4月更換雙 J管［3］。

總結，腹膜后纖維引起的輸尿管梗阻可行輸尿管鏡下雙J管置入術內引流，簡單方便、療效確切，可作首選方法。對于化療的患者應定期復查B超，發現腎積水應盡早干預，早期行輸尿管鏡下留置雙J管，若置管失敗可行腎造瘺術，挽救腎臟功能。

［1］郭應祿，周利群主譯．坎貝爾-沃爾什泌尿外科學．第9版．北京大學醫學出版社，2008：1341-1345．

［2］陳烈，等．腹膜后纖維化致輸尿管梗阻四例報告．臨床泌尿外科雜志，1994，9(5)：283-284．

［3］吳志平，等．輸尿管鏡雙J管置入治療放療后輸尿管梗阻．中國進修雜志，2006，2(2)：49-51．