總額控制下按病種分值結算體系建設實踐與思考
——基于淮安市15年經驗總結與回顧

（淮安市醫療保險基金管理中心 淮安 223001）

1 總額控制下的病種分值結算

淮安的按病種（病組）分值結算，融醫保基金總額預算管理和按病種（病組）結算為一體，本質上是一種注重綜合價值的戰略購買方式。它通過病種分值（即權重）表示出不同病種治療的資源消耗差異，不明確顯示各個病種的結算價格。各醫療機構根據自己的出院病種構成和相應的出院人次得到的總分值來取得醫保基金的支付。醫院的差別由系數來區別體現。

月結算公式：某醫院的月醫保結算=基金月控制總量÷期內總分值×該院當期分值-該醫院的個人支付部分（注：1.基金月控制總量=基金月可分配額+期內個人總支付；2.該院當期分值=該院當期病種的分值×該院的系數）。

由此可見，一是分值單價是處于變動狀態的，即病種的分不變而錢在變；二是基金總額不必事先分解到各醫院，而是由實際分值來分配的，總額控制隨結算一步到位。

2 病種分值及醫療機構等級系數的確定

2.1 廣泛調查前三年病種及費用情況

對所有定點醫療機構前三年實際發生病種（以出院第一診斷為準）及費用等情況做全面調查，按國際疾病分類標準（ICD-10）統計出各定點醫療機構匯總的前三年實際發生病種以及相關數據（包括職工醫保、居民醫保、新農合及自費的所有病例）。

2.2 選出常見病種

根據“每年大約60個病種可覆蓋全年出院總人數75%-80%”的統計標準，剔除產科等病種，將每年實際發生數在10例以上的病種作為常見病、多發病進行分類匯總。

2.3 根據病種實際平均費用，初步確定病種分值

把各病種三年實際發生的平均次均住院費用除以固定的參數折合成分值，使分值綜合地反映出各病種在一定技術條件下的診療工作量（成本）關系。

2.4 專家糾偏后確定修正分值

將確定的病種列表并印發相關定點醫療機構，請專家填寫病種經驗費用，根據反饋數據得出專家綜合意見折合分值，與初步確定的分值比較后剔除個別非正常因素，得出擬確定新分值。

2.5 綜合醫療機構反饋意見，確定并公布病種分值

將此分值再次反饋各醫療機構，根據再次修改或認可的分值，去除最低和最高分進行平均后得出醫院修正后分值，并以此作為公布實施的病種分值。

2.6 非常見病種的分值確定

考慮到患者和住院形式的特殊性，淮安醫保對轉院就醫（未達一個完整的住院過程）、腫瘤放化療，家庭病床、日間手術等費用采取其他支付方式。根據參與病種分值結算病種最大化原則（盡量減少醫方病種選擇的規避行為），除這幾種以外的所有病種全部納入按病種分值計算。

對非常見病種也要折合出相應的分值納入病種分值的結算中。非常見病種折合分值=實際住院天數×上年平均床日費用的80%÷上年決算病種分值單價。

2.7 異常病例的特例單議

對于病情顯著特殊、治療情況特別復雜等的異常病例，可組織專家進行特例單議，合理確定相應的病種分值。某病種特例單議折合分值=（該病種住院總醫療費×專家評審得分率－個人負擔部分）÷上年決算病種分值單價。

2.8 醫療機構等級系數的確定

由于不同等級醫療機構收治患者的病情輕重、收費標準、運行成本等的不同，淮安醫保根據本地實際情況對不同（等級）醫療機構（專科醫院的專科病種）設立了相應的分值系數，各定點醫療機構按標準分值之和乘以相應系數后的折合分值結算相關費用。

3 配套政策

任何結算辦法都不是萬能的。總額控制下的按病種分值結算可能導致降低入院標準、分解住院、診斷升級等問題，必須十分重視。注意政策措施的配套和監管力度的加強。

3.1 建立專家特例單議機制

由于醫療的特殊性，總有少部分病例的發生、發展、轉歸等可能出現不可預料的特殊性，即異常病例。因此，將病情顯著特殊、復雜，且花費較大的病例，通過專家會特例單議合理費用，折合的分值單獨進行月結算。這一操作給重病、特病保留了空間，合情合理地解決了因特殊病例醫方推諉病人和分解住院的問題。

3.2 加強住院管理

配套制訂《關于加強參保住院病人管理的通知》，明確規定了各定點醫療機構要嚴格按照衛生部門規定的病種質量要求掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收住病人的標準。應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。對查實的不合理費用將扣除相應的金額。尤其明確指出了對違規分解住院和掛床住院的情況加大處罰力度，不僅不予以結算，而且還要以實際費用（或該病種當月分值平均費用）的三倍扣減結算費用。對多次查實有違規行為的定點醫療機構，限期整頓，直至取消其定點資格。2004年，淮安市查實了70例掛床、分解住院情形，扣款達一百四十余萬元，這一措施有力地加強了住院管理。

3.3 建立對照誠信機制

出臺《關于建立病種分值對照誠信機制的意見》，明確按國際疾病分類（ICD-10）中的疾病名稱填寫，要按照《病歷書寫規范》的要求進行診斷書寫，出院診斷按主要疾病、合并癥、次要疾病依次填寫，避免和防止人為地診斷升級。

同時，建立定點醫療機構的互審制度，互相監督。每月組織定點醫療機構的有關人員共同參與疾病診斷和分值對照情況的交叉審核，并且不定期組織“回頭看”，必要時組織專家評審。對診斷升級和高套分值的情形，首例首次誤差不扣分；從年度內第二次開始，于實際分值中扣除高出部分的50%；當月高套率超過20%以上的，除按上述扣除計算外，再從當月折算后的總分值中每例扣除30分。將病種分值對照情況列入年度考核，并納入《基本醫療保險服務協議》進行日常管理，以促進定點醫療機構的公平競爭，構建醫療保險服務誠信體系，促進醫療保險事業可持續發展。

3.4 引入住院人次與人數比控制指標

由于醫療信息的嚴重不對稱和醫保經辦機構的監管精力有限，對分解住院不可能全部查實。淮安醫保引入住院人次與人數比的指標機制，將各定點醫療機構住院總人次與住院總人數比率列入費用結算控制指標和協議管理的重要內容。這樣，從大數據上來說，通過統計分析的指標機制處罰人為的分解住院，有效避免了因醫保經辦精力和能力限制導致的醫方僥幸分解住院的違規支付。

3.5 建立年終決算機制

為了給予定點醫療機構及時結付，淮安醫保進行的是月結算，而這個月結可理解為按月度預支付，在年終還要進行全年回頭看的總結算。進行年終決算有三方面原因：

第一，年醫保可分配基金的最終核定。年初拿出的可分配基金數額是根據上年度基金收入及預測的年增長率預計的，本年度終了后，可實實在在地計算出實際發生的可分配基金額，包括年門診慢性病、年門診統籌、日間病床等分項數額，從而進行年終決算總額的調整確定。

第二，平衡年度之中月度分值單價差異。因為每個月的疾病發生不是固定的，也是不可預測的，所以要事先拿出與當月疾病發生情況一致的醫保可分配基金數額幾乎是不可能的。因此，淮安醫保一般以年初預測的年可分配基金除以12來作為每個月的可分配基金數額。這樣就使得月度之間的分值單價可能產生或大或小的差距，也決定了月結算是一種預支付，在年終勢必還要進行全年分值的回頭重新計算。

第三，補充月結中難以考慮的結算因素。對于特殊材料（高值耗材）的使用、長期住院病例、住院人次與人數之比等特殊因素，年終會進行集中的決算調整。

3.6 建立駐院代表制度

2008年8月，駐院代表正式上崗，成為醫保利用專業力量，探索醫保零距離服務和零時差監管的又一重要力量。駐院代表有四項基本工作職能，包括宣傳醫保政策、傾聽患者心聲、溝通管理信息和服務百姓健康。

同時，淮安醫保在淮安醫保網建立“醫院快遞”“走訪快訊”網絡化辦公平臺，及時了解“病人去向”“走訪要情”“違規上報”，保障管理信息的及時、準確、暢通。并以駐院代表為樞紐，設計重組了醫保經辦機構的相關業務工作流程。

4 制度優勢

4.1 實現了總額的同步控制和客觀分配

“以收定支”要通過總額控制來實現，各種結算辦法都存在如何總額控制的問題，而按病種分值結算在這方面有著突出的優越性。通過宏觀的區域總額控制限定了醫療機構服務能力的擴展邊界，同時又沒有限定各個醫療機構的發展邊界和自愿適用自主權，尊重了單個醫療機構的管理自主權。通過各醫療機構客觀獲得的分值將總額控制與結算方式同步到位，體現了對各醫療機構的“按勞分配、優勞優得”，有效避免了“一刀切”。

4.2 有效規避了推諉病人、分解住院等醫療行為

通過建立專家特例單議機制，有利于醫院合理收治病人，較好地避免醫療機構推諉重病患。由于分值不直接代表“錢”，只是用來對醫保基金進行加權平均分配的“權數”，因而模糊了病種與基金結算間的直接對應關系，較好地融合了“強化總量、淡化定額”的醫保管理思路。并且每月（年）客觀的出院情況都在發生變化，分值單價處于動態變化中，誰都無法事先掌握，使醫院因為“超額”而停止治療或通過其它方式推諉或分解住院的理由不易成立，也不易操作，更加有利于規范醫療服務行為。

4.3 激勵醫方控費的內生動力和醫院間的競爭約束

總額控制的按病種分值付費機制下，同一分值病例醫療費用相對較低的機構收益更大，這有利于激發醫療機構改善管理、控制成本的內在動力。并且，由于各醫療機構總體的可分配總額同在一個大盤子里，各個醫療機構之間形成了相互約束、有序競爭的機制。特別是相應的特例單議和機構互審機制，在弱化醫療服務信息不對稱的同時，也實現了不同醫療機構之間的相互競爭。這促使醫院自發地控制成本并降低醫療費用，相互約束和監督。

4.4 管理上由被動變主動，方式上由微觀轉宏觀

正因為這種結算辦法從機制上激發了醫療機構的自我管理，大大減輕了醫保經辦機構大量的醫療明細審核工作量，避免醫療信息不對稱所帶來的醫與保對于醫療細節問題的爭論，很大程度上減少直接管理醫療問題帶來的矛盾和沖突，醫保管理的重點從用藥和診療合理性轉為病案的準確性和合理性，醫保經辦機構對醫院具體診療行為的干預減少，醫院管理的自主權提高。

4.5 關注患者利益，防止醫療費用轉嫁

對個人支付的設制有效地防止了醫療費用的轉嫁。為了配合宣傳和溝通，淮安醫保還制作了《致醫保住院患者書》和《問卷表》，送到病人床頭，使基本醫療保險享受人明確自己的權利義務，充分享受患者的知情權、選擇權和監督權。

5 成效

通過近15年來的實施，該結算辦法較好地實現了“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金運作原則，成效明顯。

5.1 醫療費用增速趨緩，醫保基金略有結余

實施按病種分值結算的第一個季度（2003年），次均費用同比下降了1800元；實施的第二年，次均住院醫療費用、次均住院天數比上年分別下降了22.58%、20.68%。

機制實施15年來，次均醫療費用年均增幅僅為2.94%，遠低于全國和江蘇省同期平均增幅，醫保統籌基金當期結余率始終維持在2%－3%的合理水平。

5.2 成本意識得到強化，醫療行為趨向規范

以2017年度三級醫院結算情況為例，成本控制好的醫療機構住院費用結付率達到106.58%，而有的只有92.40%。15年來，對醫院的總結付率均在99%左右。此辦法有效激發了醫院強化內部管理，降低醫療費用的內在動力，又保障了醫院合理費用的結算。

5.3 保障績效穩步提升，惠民功能更加彰顯

個人支付額（全口徑，含丙類）的年均增長率為3.32%，個人支付比例（全口徑，含丙類）年均增長率為-1.49%。醫保基金支出增長過快的勢頭得到有效控制，減少了泡沫醫療費用的發生。按病種分值結算辦法的實施既保障了參保患者的基本醫療需求，又使定點醫療機構得到了合理的醫療結算，醫療保險逐漸向著醫、患、保三方良性發展的和諧局面邁進。

6 思考

6.1 建立與病種分值結算緊密相關的信息監控系統

進一步加強對醫保監控系統的設計建立和細化完善。要緊緊結合病種分值結算需求來進行設計，即首先要抓住病種分值結算下難以全面規避的降低入院標準、分解住院、診斷升級這三種主要問題進行監控，系統對于上述三種高可疑度的違規醫療行為要設置專門的系統提示。

6.2 逐步完善病種（病組）

淮安市從2003年開始，按照每五年左右的周期進行調整，不斷完善病種及分值，先后經歷了2003版24大類506個病種、2008版24大類783個病種、2013版25大類892個病種等幾個階段，2019年度將進行新的病種（病組）優化調整，使病種（病組）更加科學，符合實際情況，同時適當考慮手術和操作方式的分類。

6.3 運用DRGs的績效評價來確定各定點醫療機構的結算系數

不同等級的醫療機構確定不同的結算系數，對于差別化支付起到了很大的作用。但在實踐中不斷發現還是存在有一些不合理的問題。不同等級醫療機構的系數一般是基于前幾年的實際數據測算的，那么醫療機構采取違規套取行為越嚴重，其歷史數據水份就越大，即通過違規行為拉高了的系數，綁架了支付。同時，同等級醫療機構之間的醫療能力、專科特色、收住病人的嚴重程度、年齡及并發癥的比例等都不同，實行同樣的結算系數是否合理。還有婦幼保健、精神病、傳染病等專科醫院如何區別對待，都是實行病種分值結算地區的醫保人常探討的問題。

DRGs的本質是一套醫療管理的工具，它起源于醫療服務當中的一個實際問題，即如何比較出醫療服務提供者的優劣以便作出適當的選擇，因此，它首先可以進行醫院間醫療績效的評價比較。按病種分值結算的醫療機構結算系數的制定，可以汲取DRG的績效評價指標，根據各醫療機構收治DRG組數的多少、CMI值的高低、病組住院的費用高低及時間長短、低風險及中低風險組的死亡率來統籌統計確定系數。同時，可以根據每年各個醫療機構的績效進行系數調整，績效提高的醫療機構可以得到更高的系數，績效降低的醫療機構就要調低系數，從而可以大大地制約一些違規行為的發生。