完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)后排便功能康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理研究

陳曉燕+張浩+嚴(yán)娟

【摘要】 目的：分析完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)（taTME）后患者排便功能康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理效果。方法：在本院2016年3月前實(shí)施taTME手術(shù)治療的患者中隨機(jī)選取34例作為對(duì)照組，對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)排便功能康復(fù)訓(xùn)練；另外選取本院2016年3月后實(shí)施taTME手術(shù)治療的34例患者作為觀察組，對(duì)患者實(shí)施雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量、肛門控便功能、大便失禁Wexner評(píng)分、肛門狹窄分級(jí)以及SAS焦慮量表評(píng)分。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組SF-36生活量表評(píng)分顯著偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組肛門控便功能優(yōu)良率明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組大便失禁Wexner評(píng)分良好率明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肛門狹窄程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)焦慮程度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練在taTME治療術(shù)后的應(yīng)用，有助于促進(jìn)患者排便功能的恢復(fù)，緩解焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)； 排便功能； 康復(fù)訓(xùn)練； 護(hù)理

【Abstract】 Objective：To analyze the nursing effect of defecation rehabilitation after complete laparoscopic total mesorectal excision （taTME）.Method：Thirty-four patients were randomly selected from the patients treated with taTME in our hospital before March 2016.The patients were treated with traditional defecation function rehabilitation training.In addition，34 patients with taTME operation were selected after March 2016 as the observation group，the patients were treated with double balloon rectal dilator defecation function rehabilitation training.The quality of life，anal control function，fecal incontinence Wexner score，anal stenosis grade，and SAS anxiety scale of two groups were compared.Result：SF-36 life scale of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，the excellent rate of anal control function of the observation group was significantly higher，the difference was significant（P<0.05）.The fecal incontinence Wexner score of the observation group was significantly higher than that of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The anal stenosis of the observation group was better than that of the control group，while the degree of anxiety was lower than that of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The application of double balloon rectal dilator bowel function rehabilitation training in taTME treatment can help to promote the recovery of defecation function，alleviate anxiety and improve the quality of life of patients.

【Key words】 taTME； Defecation function； Rehabilitation； Nursing

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.022

隨著生活方式的變化，人們的飲食結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)一定調(diào)整，從而導(dǎo)致臨床直腸癌發(fā)病率有明顯上升[1]。在直腸癌治療中手術(shù)治療是最直接的方法，其中完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)具有良好臨床應(yīng)用效果，但是術(shù)后容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便功能不佳問題，影響患者的生活質(zhì)量，因此需要強(qiáng)化護(hù)理，促進(jìn)患者術(shù)后排便功能康復(fù)[2]。本院在taTME手術(shù)治療患者術(shù)后應(yīng)用雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理后，取得良好的臨床效果。選取本院的68例taTME手術(shù)治療患者，實(shí)施不同護(hù)理方法，對(duì)患者術(shù)后的排便功能康復(fù)訓(xùn)練效果對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院的68例taTME手術(shù)治療患者，實(shí)施不同護(hù)理方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT確診為直腸癌；（2）實(shí)施taTME手術(shù)治療，同時(shí)T分期≤T3期[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤體積過(guò)大的中低位直腸癌；（2）直腸系膜較厚，乙狀結(jié)腸較短；（3）肛門狹小。在本院2016年3月前實(shí)施taTME手術(shù)治療的患者中隨機(jī)選取34例作為對(duì)照組，對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)排便功能康復(fù)訓(xùn)練；另外選取本院2016年3月后實(shí)施taTME手術(shù)治療的34例患者作為觀察組，對(duì)患者實(shí)施雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)排便功能康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者實(shí)施縮肛訓(xùn)練、排尿中斷等盆底肌肉訓(xùn)練，其中縮肛訓(xùn)練2～3次/d，20～30 min/次，排尿中斷訓(xùn)練則全部在白天，患者排尿則進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 實(shí)施雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練，具體操作：首先在傷口痊愈術(shù)后3周，對(duì)患者實(shí)施雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練，在肛門插入導(dǎo)管頭，確保導(dǎo)管上的大球囊能夠徹底進(jìn)入到直腸，之后進(jìn)行小球囊注氣，逐漸將導(dǎo)管向外拉動(dòng)，注意動(dòng)作輕柔，在小球囊能夠與患者肛門內(nèi)側(cè)接觸后，固定肛門外側(cè)導(dǎo)管。對(duì)大球囊進(jìn)行注氣，并且在注氣過(guò)程中時(shí)刻詢問患者感覺，直到能夠達(dá)到患者的可耐受程度，得到患者的適宜氣體容量。其次在確定患者的適宜氣體容量之后，即可以反復(fù)進(jìn)行氣體注入抽吸，實(shí)現(xiàn)大球囊的膨脹及收縮，在此過(guò)程中患者可以感受到直腸充盈感，以此培養(yǎng)患者的排便意識(shí)，并逐漸擴(kuò)張直腸狹窄部位，預(yù)防及治療患者出現(xiàn)吻合口狹窄。然后在大球囊充盈過(guò)程中，也需要叮囑患者進(jìn)行排便動(dòng)作，逐漸將大球囊排出。在將大球囊排出之后可以將氣體放出，再次進(jìn)行大球囊插入、充盈，囑咐患者進(jìn)行排便動(dòng)作。以上動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行，以對(duì)患者起到良好的康復(fù)訓(xùn)練作用。康復(fù)訓(xùn)練2～3次/d，30～40 min/次，在此過(guò)程中還需要詳細(xì)講解訓(xùn)練方法以及注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，便于患者出院后自我進(jìn)行排便功能康復(fù)訓(xùn)練。最后還需要對(duì)患者實(shí)施良好的心理護(hù)理，及時(shí)了解患者心理變化，并和患者構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 生活質(zhì)量 采用SF-36生活量表，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括生理功能、身體疼痛、社會(huì)功能、生理職能、一般健康狀況、情感職能、精力以及精神健康評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)分越高患者的生活質(zhì)量越高，滿分100分[4-5]。

1.3.2 肛門控便功能 患者對(duì)干便以及稀便均能夠自我控制，可以明確區(qū)分排便和排氣，未發(fā)生夜間失禁情況，大便控制時(shí)間可以>2 min，括約肌收縮能力正常，則為優(yōu)；患者可以自我控制干便，自我區(qū)分排氣及排便，但是偶爾會(huì)出現(xiàn)稀便流出，大便控制時(shí)間<2 min，括約肌收縮能力不足，則為良；患者對(duì)排便及排氣自我控制及區(qū)別能力差異，括約肌收縮能力較差，則為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.3.3 大便失禁Wexner評(píng)分 肛門控制肛門完全正常為0分；評(píng)分10分或以下為大便控制功能良好；評(píng)分10分以上為大便控制能力差；評(píng)分20分為大便控制完全失禁。

1.3.4 肛門狹窄分級(jí) 臨床癥狀比較輕，主要是排便不暢，大便變細(xì)[6]。對(duì)患者實(shí)施指頭診斷的時(shí)候，食指能夠穿過(guò)患者肛門直腸，麻醉情況下兩指無(wú)法通過(guò)，偶爾會(huì)出現(xiàn)輕度大便不暢，則判定為輕度狹窄；手術(shù)中小指可以通過(guò)，但是食指無(wú)法通過(guò)，并且臨床出現(xiàn)排便不暢以及腹部脹痛癥狀，則判定為中度狹窄；術(shù)中小指無(wú)法通過(guò)，筷子尖可以通過(guò)，出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀和全身癥狀，則判定為重度狹窄。

1.3.5 SAS焦慮量表評(píng)分 臨床評(píng)估結(jié)果顯示>70分為重度焦慮；60～69分為中度焦慮；50～59分為輕度焦慮[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 對(duì)照組34例患者，其中男20例，女14例，年齡39～44歲，平均（53.2±2.6）歲；臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間3～12個(gè)月，平均（6.5±1.3）個(gè)月。觀察組34例患者，其中男21例，女13例，年齡38～45歲，平均（53.6±2.1）歲；臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間3～12個(gè)月，平均（6.7±1.4）個(gè)月。兩組患者入院前均出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感以及黏液血便等癥狀。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組SF-36生活量表評(píng)分對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組SF-36生活量表評(píng)分顯著偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肛門控便功能對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組肛門控便功能優(yōu)良率明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組大便失禁Wexner評(píng)分對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組大便失禁Wexner評(píng)分良好率明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組肛門狹窄程度對(duì)比 觀察組肛門狹窄程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組焦慮程度對(duì)比 觀察患者焦慮程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

在直腸癌患者臨床治療中，對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療不但創(chuàng)傷小，同時(shí)患者臨床恢復(fù)快，有助于取得良好臨床效果[8]。因此腹腔鏡手術(shù)是直腸癌患者臨床治療的主要手段，但是直腸癌患者在外科手術(shù)治療后，容易發(fā)生術(shù)后排便困難，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種焦慮情緒，影響患者生活質(zhì)量[9]。在taTME手術(shù)治療患者中因?yàn)槭墙?jīng)肛門入路，對(duì)患者肛門括約肌功能具有較大影響。肛門括約肌功能主要也就是閉合肛門，起到良好的排便協(xié)調(diào)作用，收縮后可以關(guān)閉肛門，有效預(yù)防直腸中糞便、氣體以及流體流出[10]。在患者直腸中充滿糞便的時(shí)候，肛門括約肌則會(huì)自動(dòng)張開從而促進(jìn)患者良好排便。如果患者出現(xiàn)肛門括約肌受損纖維化瘢痕，則會(huì)導(dǎo)致患者肛門括約肌彈性受到影響，導(dǎo)致患者的肛門收縮功能差，出現(xiàn)糞便或者分泌物不受控制的流出。其中鄭薇等[11]在研究中提出超低位直腸癌，出現(xiàn)排便次數(shù)增加、大便失禁、排便不盡感等癥狀的患者可達(dá)90%，給患者生活帶來(lái)較大影響。因此肛門括約肌功能對(duì)患者新建直腸功能以及排便功能具有直接影響，在患者臨床護(hù)理中則需要重點(diǎn)強(qiáng)化患者的肛門括約肌功能訓(xùn)練，提高肛門括約肌收縮功能，從而促進(jìn)患者排便功能恢復(fù)正常，改善taTME手術(shù)治療患者的不良情緒，并提升患者的生活質(zhì)量[12-13]。endprint

本次患者術(shù)后排便功能康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)觀察組患者實(shí)施雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)球囊的排出訓(xùn)練，可以讓患者體會(huì)到直腸充盈感覺，從而進(jìn)一步培養(yǎng)患者的排便意識(shí)，幫助患者重新構(gòu)建排便意識(shí)及感覺。通過(guò)球囊的擴(kuò)張訓(xùn)練，則可以借助于大球囊的反復(fù)膨脹及收縮，從而對(duì)患者直腸狹窄部位起到良好的擴(kuò)張作用，有效預(yù)防及治療患者的吻合口狹窄問題[14-15]。在護(hù)理后，觀察組患者的肛門控便功能優(yōu)良率達(dá)到94.1%，采用傳統(tǒng)排便功能康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組患者僅為55.9%，同時(shí)觀察組患者的大便失禁Wexner評(píng)分良好率為94.1%，對(duì)照組患者僅為64.7%，另外觀察組患者的中重度狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練在taTME手術(shù)治療患者護(hù)理中的應(yīng)用，能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后排便功能康復(fù)。在本次治療中還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分以及焦慮程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。主要是由于在對(duì)患者排便功能實(shí)施良好康復(fù)之后，顯著改善了患者術(shù)后排便障礙，以此改善患者生活質(zhì)量以及不良情緒[16-17]。

從2012年張浩等[18]報(bào)道首例世界上的完全taTME手術(shù)報(bào)道，之后日本、以色列以及英國(guó)等外科手術(shù)醫(yī)師開始進(jìn)行taTME手術(shù)研究。目前在臨床上還沒有關(guān)于taTME手術(shù)術(shù)后排便功能康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)研究[19-20]，在我國(guó)則開始出現(xiàn)低位直腸癌單孔腹腔鏡切除術(shù)后排便功能康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理研究文獻(xiàn)，傳統(tǒng)排便功能康復(fù)訓(xùn)練方法主要包括盆底肌肉訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練以及縮肛訓(xùn)練。本次手術(shù)則是經(jīng)肛門入路taTME手術(shù)，目前沒有相關(guān)研究文獻(xiàn)。本次文章研究創(chuàng)新點(diǎn)則也就是分析經(jīng)肛門入路taTME術(shù)后排便功能康復(fù)訓(xùn)練中，球囊直腸擴(kuò)張器的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，雙球囊直腸擴(kuò)張器排便功能康復(fù)訓(xùn)練在taTME治療術(shù)后的應(yīng)用，有助于促進(jìn)患者排便功能的恢復(fù)，緩解患者焦慮情緒，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床中加大推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-09-20） （本文編輯：程旭然）endprint