非發酵菌血流感染88例治療經驗分析

何軍

【摘要】 目的：分析呼吸內科與內科重癥監護室（MICU）非發酵菌（Non-fermentative bacteria）血流感染患者經驗性使用碳青霉烯類藥物和酶抑制劑合劑治療的臨床效果。方法：回顧性分析本院2014年10月-2016年10月呼吸內科與MICU非發酵菌血流感染患者88例的臨床資料，按照治療用藥方案不同將其分為碳青霉烯組42例和酶抑制劑組46例。兩組患者均給予常規治療，酶抑制劑組加用頭孢哌酮治療，碳青霉烯組加用亞胺培南治療。比較兩組臨床療效、不良反應及治療前后的降鈣素原和腎功能（肌酐）。結果：酶抑制劑組治療總有效率為82.61%，高于碳青霉烯組的61.90%（P<0.05）；酶抑制劑組死亡率為6.52%，低于碳青霉烯組的23.81%（P<0.05）。治療后兩組降鈣素原、肌酐水平均較治療前降低（P<0.05），且酶抑制劑組降鈣素原、肌酐水平均低于碳青霉烯組（P<0.05）。碳青霉烯組不良反應發生率為26.19%（11/42），高于酶抑制劑組的19.56%（9/46），但比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：酶抑制劑合劑可以作為碳青霉烯類藥物的替代選擇，在血流感染治療過程中發揮重要作用。

【關鍵詞】 內科重癥監護室； 非發酵菌血流感染； 碳青霉烯類藥物； 酶抑制劑合劑

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of carbapenem drugs and enzyme inhibitor mixture in treatment of non-fermentative bacteria bloodstream infection in respiratory medicine and medical intensive care unit（MICU）.Method：The clinical data of 88 patients with non-fermentative bacteria bloodstream infection in respiratory medicine and MICU in our hospital from October 2014 to October 2016 were analyzed retrospectively，according to the different treatment scheme，they were divided into 42 cases of carbapenem group and 46 cases of enzyme inhibitor group.They were treated with routine treatment，enzyme inhibitor group was treated with Cefoperazone，and carbapenem group was treated with Imipenem.The clinical effects，adverse reactions，procalcitonin and renal function（creatinine） before and after treatment were compared between two groups.Result：The total effective rate of enzyme inhibitor group was 82.61%，which was higher than 61.90% of carbapenem group（P<0.05），the mortality of enzyme inhibitor group was 6.52%，which was lower than 23.81% of carbapenem group（P<0.05）.After treatment，the levels of procalcitonin and creatinine in two groups were lower than those of before treatment（P<0.05），and the levels of procalcitonin and creatinine in enzyme inhibitor group were lower than those of carbapenem group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in carbapenem group was 26.19%（11/42），which was higher than 19.56%（9/46） of enzyme inhibitor group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Enzyme inhibitor mixture can be used as a substitute for carbapenems，and can play an important role in the treatment of bloodstream infection.

【Key words】 MICU； Non-fermentative bacteria bloodstream infection； Carbapenem drugs； Enzyme inhibitor mixture

First-authors address：Xingning Honghui Hospital of Meizhou City，Meizhou 514500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.026endprint

敗血癥（Septicemia）是由各種病原微生物（細菌或真菌）和毒素侵入血流所引起的血液感染，主要臨床表現為驟發寒戰、高熱等，嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）和多臟器功能衰竭[1-2]。積極治療原發疾病，去除可能的誘發因素，注意無菌操作，合理使用抗菌藥物是減少血流感染發生率，提高治愈率的關鍵。血流感染的診斷常有賴于不同部位多次血培養獲陽性結果或其他嚴格的診斷[3-4]。此次研究探討本院呼吸內科與內科重癥監護室（MICU）非發酵菌（Non-fermentative bacteria）血流感染患者經驗性使用碳青霉烯類藥物和酶抑制劑合劑治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回歸想分析本院2014年10月-2016年10月呼吸內科與MICU非發酵菌血流感染患者88例。本研究選取患者均符合中華醫學會重癥醫學分會《血管內導管相關感染的預防與治療指南》的納入標準：患者血培養均呈陽性；對治療方案中的藥物無過敏反應；無心、腎、肺等功能衰竭合并癥患者[5]。排除標準：有先天性血液病患者；由非感染因素導致的粒細胞缺乏者。按照治療用藥方案不同將其分為碳青霉烯組42例和酶抑制劑組46例。本研究已經院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均給予常規治療，包括常規氧療、擴張支氣管、化痰及營養支持等治療，必要時給予呼吸機支持治療。在常規治療基礎上，酶抑制劑組給予頭孢哌酮（河南圣凡制藥有限公司，國藥準字H20023195，1.5 g/支）治療，1～2 g/d，分等量12 h/次；碳青霉烯組給予亞胺培南（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20080046，0.5 g/支）治療，0.5 g靜脈滴注，6 h/次。兩組患者療程均為10～14 d，特殊患者治療時間酌情延長。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組臨床療效及不良反應發生情況。比較治療前后降鈣素原和腎功能（用肌酐的變化作為腎功能變化的指標）。根據本院自制的血流感染臨床療效評價標準，分為痊愈：臨床表現完全消失，生命體征全部恢復正常，血培養發現細菌全部清除；有效：臨床表現部分消失，仍有發熱、呼吸急促等癥狀，血培養發現有部分細菌清除；無效：臨床表現和生命體征與治療前無明顯變化；死亡：患者死亡?？傆行?痊愈+有效。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 碳青霉烯組男17例，女25例；年齡21～72歲，平均（52.37±3.72）歲；感染菌種：銅綠假單胞菌8例、不動桿菌屬11例、伯克霍爾德菌9例、嗜麥芽窄食單胞菌14例；基礎疾?。杭毙院粑狡染C合征（ARDS）6例，重癥肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病12例，腦血管意外及慢性腎衰竭10例，肺癌6例。酶抑制劑組男21例，女25例；年齡20～73歲，平均（54.08±2.45）歲；感染菌種：銅綠假單胞菌10例，不動桿菌屬6例，產堿桿菌2例，伯克霍爾德菌7例，黃桿菌4例，嗜麥芽窄食單胞菌17例；基礎疾?。篈RDS 8例，重癥肺炎9例，慢性阻塞性肺疾病13例，腦血管意外及慢性腎衰竭9例，肺癌7例。兩組性別、年齡、感染菌種、基礎疾病比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 酶抑制劑組治療總有效率為82.61%，高于碳青霉烯組的61.90%（ 字2=4.745，P=0.029）；酶抑制劑組死亡率為6.52%，低于碳青霉烯組的23.81%（ 字2=5.212，P=0.022）。見表1。

2.3 兩組治療前后的降鈣素原及腎功能比較 治療前，兩組降鈣素原及肌酐水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組降鈣素原、肌酐水平均較治療前降低（P<0.05），且酶抑制劑組降鈣素原、肌酐水平均低于碳青霉烯組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 碳青霉烯組不良反應發生率為26.19%（11/42），其中皮疹、瘙癢、血小板增多、嗜酸粒細胞增多各2例，過敏反應3例；酶抑制劑組不良反應發生率為19.56%（9/46），其中全身損害2例，過敏性休克4例，發熱3例。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（ 字2=0.549，P=0.459）。

3 討論

近年來，本院呼吸內科與MICU中血流感染的發生率明顯增加。許多急癥患者需要持續靜脈導管給藥，雖然這一治療方式已經成熟，但卻在很大程度上導致了導管性血流感染[6-7]。引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術的開展及抗感染藥物的應用而不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加[8-9]。據文獻[10-11]報道，在血流感染中，耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）約占3%，耐超廣譜β-內酰胺酶的革蘭陰性菌約占2%，耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌約占12%。

研究發現，血流感染的預后與基礎疾病、基礎情況、原發病灶、病原菌是否正確及時選用有效藥物治療等因素有關，導管相關性血流感染預后較好[12-13]。非發酵菌是指一大群在厭氧條件下不發酵糖類的革蘭陰性桿菌和一群不發酵糖類、專性需氧、無芽孢的革蘭陰性桿菌，主要包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、產堿桿菌、伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[14-15]。近年來此類細菌從住院患者的痰、尿、血液、體液標本中的分離率日漸增高，已成為引起院內感染的重要致病菌。近年非發酵菌在革蘭陰性桿菌中所占的比例明顯增加，其耐藥程度比較突出，已成為臨床抗菌治療的難點[16]。如嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌分別有97%和69%對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥，91%的產堿桿菌和48%的嗜麥芽窄食單胞菌對四代頭孢耐藥。碳青霉烯類抗生素作用方式都是抑制胞壁粘肽合成酶[17-18]，即青霉素結合蛋白（PBPs），從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細菌胞漿滲透壓改變和細胞溶解而殺滅細菌。哺乳動物無細胞壁，不受此類藥物的影響，因而本類藥具有對細菌的選擇性殺菌作用，對宿主毒性小[19-20]?？股氐膹V泛應用，使得細菌的耐藥性不斷增加，給臨床抗感染治療帶來新的挑戰。而碳青霉烯類抗生素對多種耐藥菌都具有很高的活性且抗菌譜廣[21-22]，已成為臨床對抗耐藥菌株有力的武器；隨著對碳青霉烯類的結構、抗菌活性及臨床作用的深入研究及新的碳青霉烯類的不斷出現，其有望成為治療嚴重感染的一線藥物[23]。β-內酰胺酶抑制劑（β-Lactamase inhibitors）是一類新的β-內酰胺類藥物[24]。質粒傳遞產生β-內酰胺酶，致使一些藥物β-內酰胺環水解而失活，是病原菌對一些常見的β-內酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）耐藥的主要方式[25]，即抑制β-內酰胺酶，使抗生素中的β-內酰胺環免遭水解而失去抗菌活性的物質。endprint

本研究回顧性分析本院2014年10月-2016年10月收治的呼吸內科與MICU非發酵菌血流感染患者88例的臨床資料，結果顯示，酶抑制劑組治療總有效率為82.61%，高于碳青霉烯組的61.90%（P<0.05）；酶抑制劑組死亡率為6.52%，低于碳青霉烯組的23.81%（P<0.05）。治療前，兩組降鈣素原及肌酐水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組降鈣素原、肌酐水平均較治療前降低（P<0.05），且酶抑制劑組降鈣素原、肌酐水平均低于碳青霉烯組（P<0.05）。碳青霉烯組不良反應發生率為26.19%（11/42），高于酶抑制劑組的19.56%（9/46），比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，酶抑制劑合劑可以作為臨床上碳青霉烯類藥物的替代選擇，以提高血流感染的治療率，降低死亡率，在治療血流感染的過程中發揮重要作用。

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（收稿日期：2017-09-15） （本文編輯：董悅）endprint