淺談公立醫院的績效評價體系設計

胡曉寧

【摘要】隨著醫改的深入與全面推進，多元化辦醫格局的形成，以及藥品零差率等政策的出臺，為醫院的生存與發展帶來前所未有的挑戰。績效管理作為一種新型創新的管理方法，既是實現醫院戰略目標的有效手段，也是提升運營效益、服務水平，激發職工積極性和創造性的有利舉措，在醫院管理中發揮著越來越重要的作用。

【關鍵詞】公立醫院 指標設計 績效評價

績效評價體系是醫院進行績效管理核心的內容之一，其通過充分運用績效的管理工具，使其成為醫院在內部管理中構建價值鏈的重要環節，從而促進醫院的管理水平得到明顯的提升。

一、公立醫院進行績效管理基本的內涵

一是公立醫院績效管理是通過對組織活動的目標進行設計，并考評目標達到的效果，進而促使相關的責任人能夠對該結果負責，從而實現高效的組織行為。

二是績效管理將管理的重點轉向以績效為基礎的責任制，在整個管理的過程中體現對組織活動的目標以及實現目標的效果的重視。

三是公立醫院應建立在績效考核基礎上的責任制，因此必須對個人活動以及組織績效加以評價，從而形成了對個人活動及組織績效的考評。

四是公立醫院的績效考評要通過科學的設計指標體系，對組織或個人所實現的目標效果進行客觀的反映，從而為管理者對資源的分配、約束以及實施相應的組織激勵提供依據。

二、醫院績效評價存在的制約因素

（一）對歷史累計的因素進行處理

公立醫院是一個運營環境、產品模式以及業務都具有較高穩定性的組織，所以其歷史累計會對其當期的績效產生較大的影響，將其中歷史性因素與當期努力的因素加以準確的區分是體現評價的客觀性以及公正性的關鍵問題，也是其中主要的一個難點問題。比如，如果在醫院以及科室間單純進行橫向的比較，能夠突出先進，并對后進形成鞭策，但是歷史因素往往對先進者更有利，從而造成了“強者恒強”問題；如果在醫院及科室間單純采取與本院的歷史數據進行縱向的比較，能夠突出當期的努力結果，并使先進感到壓力，而后進也能看到希望，但是這樣一來歷史數據就會對后進者更有利，從而產生“鞭打快牛”問題。

（二）公立醫院或科室差異的剔除處理

醫院性質、規模、功能定位等方面的不同，醫院自身的條件及服務在市場環境中的差異比較大，而業務的績效中有相當多的差異是由于這些客觀的原因所造成的，準確剔除這些客觀差異，是對醫院差異進行客觀衡量的主要體現。

三、公立醫院績效的目標及范疇

第一，公立醫院應在服從國家的制度以及完成政府所下達的指令性的任務這一前提下，積極向社會提供更高質量的基本及非基本的醫療服務，并合理減輕患者的費用負擔，公立醫院的消耗能夠獲得合理的補償，不斷持續優化的發展。

第二，公立醫院的績效范疇要涵蓋醫療的質量、運作的效率、資產的運營以及發展能力和社會效益等方面的內容。

四、醫院績效評價注意點

（一）非預期結果

實務操作中，如果人們改變行為背離了考評者預設的目標，或者引發了對績效考評強烈的反對，這是績效指標中的“非預期性結果”。

（二）多任務考核

要求員工同時進行多種工作時，醫院要對激勵合同進行周密的設計，要關注員工能否在需要開展的多項工作中對時間和精力正確的進行分配。

首先，需確定函數中包括的具體變量。其次，每個變量都加以量化。在這里要注意，每個因素的變量在進行量化時其難度都是不盡相同，激勵機制的設計只能對比較容易的測度任務進行有效激勵，促使被激勵者在各任務之間的努力配置產生扭曲。如果過于專注容易的測度任務，則不易測度任務會受到忽視。最后，應對每個變量影響總體目標的程度及方式加以確定，也就是確定函數具體的形式以及各變量系數。如對手術麻醉工作的績效考核。

（三）激勵強度的選擇

第一，激勵合同必須簡單，易于理解，但這種情形下員工就會對公式進行博弈。

第二，一個完備的激勵合同必然是極為復雜的，容易產生“不可理解性問題”，被激勵者常常只能被動的被置于這種機制的控制下，很容易引起被激勵者的反對。因此，復雜性的機制會帶來更多的失誤或人為操縱的可能性。

五、醫院績效指標的篩選原則

（一）指標篩選的易得原則

應盡量選取目前醫院在年報或報表中已存在的指標項，并主動引用權威性的其他評價，比如醫療質量的監察打分結果，以便于獲得同步數據，減少醫院的提供方以及評價的組織者工作的強度。由于我國醫院在管理信息的普及程度上及開發上還存在缺陷，過于追求評價指標的全面性及整體性必然要面臨數據的收集成本太高，造成數據的不可得。

有些指標的考核成本極為高昂，甚至在付出了高昂的成本之后也只能粗略的估計，而抽樣考核存在很多問題，人們會對考核者隱瞞信息。

（二）修正原則

使用單一指標難以對相應維度的內容加以全面的概括，因此要對其他指標加以修正及調整。

（三）獨立原則

選入體系的各項指標都要具有獨立的信息，互不能代替。

（四）互通原則

應選取通用的衛生界的指標，減少自創指標。還要考慮數據的收集成本。

（五）有區別能力（或靈敏度高）

績效測量標準，尤其是非財務指標，隨著使用會失去了區分好壞績效的能力。有可能曾經正確的測量標準會變成過時的或者致命的指標。

需要注意：硬性的成績分布可以在保持可比性和累加能力的同時避免成績密集，但它們卻極有可能會加劇競爭，阻止人們去做最富有挑戰性的事，以及不公平的懲罰那些成績雖優秀但并不超常的人，失去這種激勵手段可能會導致真正的業績下降。

（六）客觀原則

指標值有明確的量化統計口徑。endprint

需要注意：第一，過于強調客觀的結果，忽視主觀上的努力，會使能力強但不夠努力的人獲得較多獎勵，而能力差卻努力的人獲得的獎勵比較少，因此在設計激勵機制時要注意其效率。第二，有的工作適合于客觀的績效考核方式，然而大部分的工作績效不能采取客觀的方式進行考核，這是因為協作生產中個人的產出無法準確地數量化。

（七）全面性

績效評價經常由于信息有限等而使考核片面，不能反映真實的績效。

（八）代表原則

選取指標應最大程度體現其內涵，并盡量精簡。

六、醫院績效指標篩選的重點

一是主要從人力、資產、資金、物耗、患者五個方面考慮，指標選取考慮方便反映真實績效、可操作性強。

二是突出人均工作效率指標：不以人均創造收入或收益為重點，而主要以醫師或醫技人員人均提供的醫療服務工作量為重點。

三是突出公立醫院運用國有資產提供醫療服務工作量的效率。

四是突出資金核算成本效率，從資金收支平衡的角度，重點關注醫院依靠自身提供醫療服務獲取的費用補償能力。

五是從可持續發展、節約型衛生體系的角度，重點關注公立醫院物資消耗所獲得的醫療服務收入量水平。

六是關注患者費用水平，突出患者費用效率。

七、績效指標體系的設計

（一）績效模塊設計

1.重中之重學科。門診、住院、手術、病種、臨床路徑、臨床發展能力、關鍵療效指標等。

2.重點學科。門診、住院、手術、病種、臨床路徑、關鍵療效指標等。

3.一般學科。門診、住院、手術、病種指標等。

（二）工作量考核指標

一是統計累計診次量，分類加權后，在完成基本診次量的基礎上，增加獎勵，但獎勵的增加值越來越少，不追求簡單數量式的外延式發展。二是采用年內累計的方法考核，給予了科室不斷修正的機會。三是出院工作量的考核——使用“占用床日數”指標。注意點：平均住院天為標準平均住院日、實際平均住院日中較小者。第一，符合標準的才是最優的；第二，以上考核辦法的制定，使得科室不能一味的做低平均住院日，或者導致治療不足，影響患者的獲得感；或者收治輕病人，影響醫療技術的可持續發展。同時，對平均住院天超標加以控制，提高效率滿足患者需求，體現醫院公益性。四是對于納入臨床路徑的考核指標：第一，考核目的。促進其主動提高工作效率，縮短住院天數、術前待床日，在可控范圍內有所節約，但必須都控制在合理的范圍內。（不以犧牲患者的醫療安全為代價；醫院可持續性運營的需要）；第二，注意點。標準住院天數、住院次均費用是一個區間范圍而非絕對值，考慮臨床實際，體現人性化。五是手術工作的考核。第一，考核目的。鼓勵高精尖手術的開展，提高醫院診療水平，學科可持續發展。第二，手術難度級次指標設計。從手術難度、手術風險、手術耗時、收費標準進行評價（4類8級）。第三，鼓勵手術（工作量）。

（三）約束條件指標

均次費、藥占比、耗占比、平均住院天數。一是需剔除差異值，剔除差異值后再進行考核。二是發展好的科室，在完成目標的情況下，能獲得匹配的獎金。同等條件下，發展好的科室的獎金高于發展不好的科室獎金。有利于促進發展好的愿意繼續發展，發展不好的科室愿意迎頭趕上。三是均次費——均次費調整系數。第一，使用情況：當均次費偏離時生效；第二，考核目的：監控均次費超標的行為，要求科室嚴控醫療費用，體現醫院的公益性，杜絕治療過度；但均次費用不得過低，保持醫院發展的可持續性，防止治療不足。

（四）效率指標

一是某科室人均業務量/某類別科室人均業務量：橫向比，體現員工積極性（海平面上下）

二是某科室業務總量/上年同期該科室業務總量：縱向比，體現科室可持續發展（登山能力）

三是指數平滑化：使得效率調整系數既不過高，也不過低，維持績效分配的穩定性，使得科室平穩發展，具有可持續。

（五）平緩業務波動控制

工作量增長率超標扣款=（實際工作量-標準工作量）*每工作量扣減率

注意點：第一，門診和住院工作量分別計算。第二，考慮工作量的不確定性，允許科室工作量一定幅度的波動，因此只有當實際工作量超過或低于標準工作量達到一定比例時，才實施本扣罰。

參考文獻

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