陳曉隆：極重度增殖性糖尿病視網膜病變，診治哪招鮮？

蘇暄

在倡導崇高的醫德、兢兢業業的職業精神和嚴密的操作規范管理的背后，必須有一流的、不斷進步的醫療技術作支撐。擁有先進的醫療技術才能為患者切實解決問題，否則再強的責任意識、再好的服務態度、再優秀的管理理念，也沒有價值。

——陳曉隆

6年來，來中國醫科大學附屬盛京醫院接受救治的眼科患者，無一因技術原因被轉院進京，即做到了“眼科患者不入關”，通過該院醫治的眼科患者，包括很多急重癥患者，對醫務人員的技術水平和服務都給出了高分。中國微循環學會眼科學分會副主任委員、中國醫科大學盛京醫院眼科教研室主任陳曉隆教授介紹，中國醫科大學附屬盛京醫院為提高眼科疾病的診治水平，通過“強化責任擔當，掌握一流技術，樹立關愛情懷”三大理念，引導醫護人員牢固樹立救死扶傷的責任意識和全心全力為患者服務的理念，將醫院眼科疾病診治水平帶到一個新的發展高度。

眼科綠色通道的開通，可優先處置特殊緊急需要救治的患者，確保診治效果。完善眼科診療常規操作流程管理建設，對每一個到盛京醫院眼科就診的患者，醫護人員要嚴格按照制定的服務流程開展工作，確保診療安全，避免了因操作不當導致的種種問題。6年來，認識到醫療技術這一核心競爭力對于醫療事業發展的重要性，盛京醫院眼科一方面始終緊跟國際最新技術潮流，瞄準世界尖端的診治技術，使眼科配備的診斷治療設備達到了國內一流水平。

另一方面，醫療技術方面同樣也做到了國內領先，醫院眼科手術取得了突破性、歷史性的進步，尤其是在治療復雜眼底病手術技術方面發展尤為快速。前來考察學習的歐美和日本眼科的專家絡繹不絕。復雜眼底病手術只有極少數的醫生能開展，對診療設備、醫師的技術水平和心理素質要求極高。為不斷提高診治能力，超越自我，練就高超的醫術，醫院還經常舉辦各級學術會議，積極參加國內外高端論壇，不斷帶動東北地區眼科醫療事業實現振興和發展。

極重度的增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）一般有3種結局：視網膜完全脫離、視力喪失、眼球萎縮，后果非常嚴重。8月19日下午，2017北京國際眼科大會暨第七屆全國眼微循環大會的玻璃體視網膜手術單元講座，中國微循環學會眼微循環專業委員會副主任委員、中國醫科大學附屬盛京醫院眼科教研室主任陳曉隆教授，從眼科臨床一塊難咬的“硬骨頭”——極重度增殖性糖網病人手，向參會者闡述了該治療領域的最新理念和技術。

陳曉隆教授首先介紹了增殖性糖網病的分類和臨床表現。一般增殖性糖網病是出現有新生血管和纖維增殖表現，中度增殖性糖網病表現為新生血管和纖維明顯增殖和視網膜脫離，重度增殖性糖網病表現為新生血管和纖維嚴重增殖并發嚴重視網膜脫離。眼后節的增殖性糖網病較為常見，而眼前節的增殖性糖網病則少見。

極重度增殖性糖網病的特點主要表現在兩方面，一是眼后節的增殖性糖尿病視網膜病變有不同程度的增殖，二是眼前節的增殖性糖尿病視網膜病變常在玻璃體切割手術后出現，眼前節嚴重增殖的位置主要在視網膜周邊部睫狀體內表面、晶狀體后囊膜表面。

手術禁忌證有6點必須謹記：一是單純性糖尿病視網膜病變；二是近或全視網膜脫離、視網膜菲薄、大部分血管閉塞；三是嚴重的視神經萎縮，四是嚴重的視力損害；五是嚴重的腦梗死、老年癡呆癥，六是3個月內有心絞痛，半年內做過心臟支架或搭橋手術。晶狀體的處理有以下6種方法：一是保留晶狀體；二是晶狀體囊外摘除；三是超聲乳化晶狀體摘除，保留后囊；四是晶狀體切割，保留前囊；五是單純晶狀體摘除；六是晶狀體摘除+人工晶狀體植入。

從糖網眼底病變程度來看，病變最輕是玻璃體積血。病變程度更重的是視網膜上點狀增殖膜、視網膜無脫離；再重的是視網膜上可見增殖膜、視網膜部分輕度脫離；更重度的是視網膜上大量增殖膜、視網膜部分脫離；最嚴重的是視網膜上嚴重緊密粘連增殖膜、菲薄、近乎全脫離，手術操作必須非常小心，剝離增殖膜和視網膜時謹防視網膜破裂，處理極其困難。

增殖膜與視網膜粘連種類及處理有以下3種方式：一是粘連疏松，采用玻璃體切割和撕膜的方式即可。二是粘連緊密，處理方式是剪、撬、玻璃體切割，禁忌大面積撕膜而導致視網膜大面積脫離。三是手術難度最大的融合粘連，視網膜與增殖膜之間無空隙，采用吊頂燈輔助下雙手法23G微創玻璃體手術，操作也非常困難。尤其是融合粘連范圍大，不清除增殖膜，則視網膜無法復位，但清除增殖膜，則視網膜嚴重破裂。由于廣泛牽引、收縮而形成的漏斗狀視網膜脫離，可實施視網膜剪除、玻璃體切割術，玻璃體切割頭于增殖膜下間隙處鈍性解除牽引，然后將增殖膜清除干凈，分離下部的視網膜進行復位。

極重度增殖性糖尿病視網膜病變是眼科常見病，且多伴有嚴重的心腦血管病變。主要采用手術治療，但對于嚴重的纖維增殖、血管閉塞、視網膜脫離等晚期糖尿病視網膜病變，手術治療一定要慎重。雙眼均為極重度糖網病但有差異患者，手術先做視功能相對好的還是差的單眼，需視具體情況而定。重癥糖網病患者往往糖尿病患病時間長、常伴有高血壓、腦梗死，術前需調整好血糖、血壓水平。輕度血壓高的患者術前控制好血壓的情況下，可行基礎麻醉下的手術；如血壓較高，則需在全麻下手術；如血壓特別高，全麻也非常危險，建議停止手術。

手術術式應采用眼前后節聯合手術，其優點主要是減少費用，同時避免玻璃體切割手術后再行白內障手術所引起的各種并發癥。玻璃體切割手術中，對于后部視網膜表面機化增殖嚴重的患者應避免后部視網膜出現較大的裂孔，以免出現重水進入視網膜下的嚴重并發癥，最后需要進行周邊部視網膜切開。

增殖性糖尿病視網膜病變術后并發癥主要有玻璃體積血；血壓增高，增殖膜拔除處的毛細血管滲血；眼壓增高；視網膜脫離；嚴重增殖；視力嚴重下降或無光感。術后視力及眼球狀況一般有三種情況，一是術后視力提高。視網膜復位，視網膜耗氧量下降，視細胞功能提高。二是術后視力下降、甚至無視力。一種情況是視網膜功能下降，視網膜復位好，但視力仍下降，是由于視網膜血管閉塞，視細胞功能下降；另一種是出現視神經萎縮，是由于視網膜中央動脈及分支閉塞所導致視。三是眼球萎縮+視力喪失。這一終極結果是由嚴重的后節增殖+前節增殖所導致。

前部增殖性玻璃體視網膜病變的極重度PDR主要有3個特點：一是前部快速嚴重增殖；二是發展迅速，玻璃體切割術后一個月即可發展，應密切觀察患者，發現問題盡快取除人工晶狀體，有助于充分實施操作；盡可能清除前部增殖性糖尿病視網膜病變，以便于視網膜復位；充分分離粘連的周邊部視網膜，不同程度的周邊視網膜切開。將眼底損傷降到最小，才有可能保住殘留的視網膜和一定的視力。三是預后差，部分病例甚至出現眼球萎縮。

陳曉隆教授總結，極重度PDR的診斷和治療主要有5個方面需要引起重視。其表現為嚴重后節增殖+前節增殖；病變發展速度快，必須注意每月定期復查；出現前部明顯增殖，應盡快進行手術；手術方法是去除晶狀體或人工晶狀體，盡可能去除前部增殖，充分將視網膜與增殖膜分離；另外，部分病例還會出現眼球萎縮，視力喪失，需引起警惕。

專家小傳

陳曉隆，現任中國醫科大學盛京醫院眼科教研室主任，中國醫科大學眼科學系副主任，中國微循環學會眼科學分會副主任委員，醫學博士、教授、主任醫師、博士生導師。中國醫師協會眼科學分會委員，中華醫學會眼科學分會眼底病學組委員，中華醫學會眼科學分會遼寧省眼科學分會副主任委員，中華醫學會眼科學分會沈陽市眼科學分會主任委員。

陳曉隆教授多年來已培養碩士、博研究生53名。在國家級專業雜志發表學術論文近69篇，承擔國家自然科學基金項目2項，省級科研課題5項，參編著作4部。獲得遼寧省政府科技進步三等獎1項，獲得沈陽市科技進步二等獎1項。endprint