加速康復外科理念對胃癌根治術后患者免疫功能影響的研究

黃勤杰　施超　陸永麗等

[摘要]目的探討在行胃癌根治術的患者中進行加速康復外科（FTS）對患者術后免疫功能影響。方法2014年1月～2016年1月，于啟東市人民醫院普通外科行胃癌根治術+D2淋巴結清掃術及胃腸吻合術的患者120例，隨機分為FST傳統開腹組和傳統開腹組。比較兩組患者術后1，3d，C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）以及T細胞亞群（CD4+、CD8+）水平。結果兩組患者術前各指標差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1，3d，FST傳統開腹組的CRP及IL-6水平與傳統開腹組比較，差異有統計學意義；FST傳統開腹組在術后1，3天的CRP及IL-6均低于傳統開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）；FST傳統開腹組術后1，3d IgM水平較傳統開腹組高，兩者差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后IgG、IgA差異無顯著性；FST傳統開腹組術后1，3天的CD4+、CD8+T細胞較傳統開腹組高，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。結論應用FTS理念指導胃癌根治術的圍手術期處理，可以使胃癌根治術患者術后的炎癥反應出現下降，患者術后的細胞免疫功能得到有效的保護，加速患者的術后康復，可能使患者的預后得到一定的改善。

[關鍵詞]加速康復外科；胃癌根治術；免疫功能

[中圖分類號]R473.73 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-07-05

20世紀90年代末丹麥Kehlet教授率先提出加速康復外科（fast-track surgery，FTS）理念，目的是通過優化圍手術期的處理，使手術患者圍手術期創傷應激及并發癥得到減低，患者的機體功能及內環境穩定得到維護，而使患者手術后能夠得到快速康復。經過了近十余年的探索與實踐，目前FTS理念已得到各外科部門的認識和接受，各項圍手術期的措施得到了優化，并通過臨床實踐取得了循證醫學證據。Bardram等在結直腸癌手術中運用了FTS，取得很好的效果。目前FTS理念指導下胃癌根治術的研究較多，但對FTS理念指導下胃癌根治術的術后免疫功能的影響研究較少。我們擬通過此項研究來探討FTS理念對在行胃癌根治術的患者中進行加速康復外科（FTS）對患者術后免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2016年1月，選擇于啟東市人民醫院普通外科行胃癌根治術+D2淋巴結清掃術及胃腸吻合術的患者120例，年齡38～68歲。入組標準：術前均經胃鏡證實為胃癌；術前患者均行CT檢查進行臨床分期，由本研究組的兩位副主任醫師或主任醫師共同進行患者的術前評估，確定有明確的手術指征；年齡<70歲；納入研究前均獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。本研究取得本醫院倫理委員會批準。篩除標準：術前給予新輔助化療的患者；有自身免疫系統疾病、代謝性疾病、腎炎等病史患者；有嚴重臟器功能損傷患者；有其他可能影響患者免疫系統功能及應激反應的疾病。采用隨機數字表法1：1入組，分為FST傳統開腹組和傳統開腹組。

1.2圍手術期處理方法

FST傳統開腹組采用FST理念進行圍手術期處理。傳統開腹組采用傳統圍手術期處理。見表1。

1.3胃癌根治術手術

胃癌根治術手術均由同一組醫師完成。

1.4檢查項目

所有患者于術前1天及術后1，3d，早晨7點給予采集空腹靜脈血，檢測以下項目：a.炎性項目：采用免疫散射比濁法檢測c反應蛋白（CRP），采用集成芯片法檢測白細胞介素6（IL-6）。b.免疫狀態項目：采用免疫散射比濁法檢測血液免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。c.流式細胞儀法檢測病患血液免疫T細胞亞群（CD4+T細胞及CDS+T細胞）。d.手術并發癥。其中CRP、IL-6和IgA、IgG、IgM均用干燥管收集，4℃冰箱保存2h后樣本上機進行檢測；CD4+T細胞及CD8+T細胞用EDTA抗凝管收集，4℃冰箱保存2h后樣本上機進行檢測。c反應蛋白檢測試劑盒、IL-6檢測試劑盒及IgA、IgG、IgM檢測試劑盒購于羅氏診斷；CD4+T細胞及CD8+T細胞檢測試劑盒購于北京賽馳生物。

1.5統計學方法

運用SPSS11.0軟件進行統計數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用X²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的一般情況比較

FST傳統開腹組和傳統開腹組患者的基線水平無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者炎性項目比較

FST傳統開腹組和傳統開腹組患者術前1dCRP及IL-6水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1d，FST傳統開腹組和傳統開腹組患者CRP及IL-6水平均較術前顯著增高，但FST傳統開腹組較傳統開腹組增高的幅度要小，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3d，FST傳統開腹組和傳統開腹組患者的CRP及IL-6水平與術后1d相比出現明顯降低，但與術前1d水平相比仍較高，兩組患者間的CRP水平比較差異有統計學意義（P<0.05）；但FST傳統開腹組的IL-6水平較傳統開腹組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者免疫球蛋白比較

術前1d，FST傳統開腹組和傳統開腹組患者的IgA，IgG，IgM免疫球蛋白水平間均無統計學意義（P>0.05）。術后1d，兩組患者IgM均較術前1d出現下降，傳統開腹組患者下降較FST傳統開腹組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3天，FST傳統開腹組較術后1d相比出現明顯回升，傳統開腹組較術后1d相比出現明顯回升，兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）。FST傳統開腹組和傳統開腹組患者術后1d和3d，LgA，IgG均出現下降，但兩組間比較均無統計學意義（P>0.05）。見表4。endprint

2.4兩組患者CD4+和CD8+T細胞比較

術前1d，FST傳統開腹組和傳統開腹組患者CD4+和CD8+T細胞間均無統計學意義（P>0.05）。術后1d，兩組患者CD4+和CD8+T均較術前1天出現明顯下降，傳統開腹組下降與FST傳統開腹組相比下降更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3d，兩組患者CD4+和CD8+T細胞較術后1d有回升，但仍低于術前1d，傳統開腹組下降與FST傳統開腹組相比下降更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5兩組并發癥比較

FST傳統開腹組4例患者在術后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在術后第6天拔出引流管，3例在第8天拔出引流管；傳統開腹組6例患者術后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在術后第6天拔出引流管，4例在第8天拔出引流管，1例在第9天拔出引流管。兩組患者均無胰腺炎、腸管損傷、吻合口瘺、出血、腸瘺、下肢深靜脈血栓等并發癥。FST傳統開腹組患者未出現因術前禁食禁飲時間縮短導致的食管反流窒息。

3討論

隨著FTS理念的不斷推廣，同時經過近十余年的不斷臨床探索與實踐，目前FTS理念已被各外科部門所接受，各項圍手術期的措施得到了程序化，并通過臨床實踐取得了循證醫學證據。目前FTS是由一整套規范化程序化的實施細則組合而成，與傳統手術處理相比，能減少患者的住院時間、加快患者的術后恢復、降低住院費用等。

目前FTS理念在普通外科中得到了廣泛的運用。在結直腸中，Bardram等運用FTS的理念，患者術后康復更快、住院時間更短；國內也是先在胃腸外科中開展相關研究的，國內江志偉等的也進行了同樣的研究，發現FTS理念能減少患者的住院時間、加快患者的術后恢復、降低住院費用。目前我國學者已經制定了結直腸癌的快速康復外科的專家共識了。黃海波等也在胃癌根治術中運用FTS的理念進行圍手術期處理，可使住院時間縮短，住院費用下降，術后并發癥發病率降低。李民等在胰十二指腸切除術中也運用了FTS的理念進行圍手術期處理，發現可以使術后住院時間縮短，且術后并發癥發生率、病死率及再住院率未出現增高。

目前使用FTS理念進行圍手術期處理對患者術后免疫功能的影響及恢復越來越受到研究者的重視。外科手術所致機體創傷可誘使機體的出現免疫應激反應，引起術后機體免疫功能的損傷。同時傳統圍手術期處理，術前長時間禁飲食及清潔灌腸等腸道準備，會引起腸道正常菌群失調，正常和致病菌群比例失調，增加術后感染發生的概率。而術后機體對創傷產生的免疫應激反應可導致機體的免疫功能進一步下降。

CRP及IL-6是敏感的反應機體炎癥程度的指標，能夠早期就反應機體的炎癥水平。有研究顯示采用FTS理念進行術前處理，可以使內環境穩定得到一定的保持，減少機體的炎性應激。本研究發現，運用FTS理念給患者進行胃癌根治術的圍手術期處理，在術后1d患者的CRP及IL-6水平與術前1天相比均出現明顯升高，術后3d CRP及IL-6均出現降低，但仍高于術前1d水平。FST傳統開腹組和傳統開腹組患者兩者之間相比，FST傳統開腹組在術后1d，3d的CRP及IL-6均低于傳統開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），這表明FTS理念進行胃癌根治術的圍手術期及手術處理所致機體炎癥反應較輕，這與文獻報道相吻合。

機體免疫機能的兩大構成體系是體液免疫和細胞免疫。血清補體和免疫球蛋白是體液免疫的構成體系，而細胞免疫是體內的免疫細胞，主要是NK細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞產生免疫應答來實現。有研究報道FTS理念對免疫功能的保護主要是通過減少細胞介導的免疫功能的損傷來實現。從我們的本項研究中發現，在胃癌根治術中運用FTS理念的圍手術期處理與傳統手術的圍手術期處理，術后1天患者的血清IgM較術前1天均有明顯下降，術后3d IgM均出現回升，但仍低于術前1d水平。FST傳統開腹組和傳統開腹組患者兩者之間相比，FST傳統開腹組在術后1d，3d的IgM均高于傳統開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者術后1d和3d的血清IgG、IgA間的差異無統計學意義（P>0.05）。血清IgG、IgA是機體體液免疫功能的主要承載抗體，從我們的本項研究中發現，在胃癌根治術中運用FTS理念的圍手術期處理與傳統手術的圍手術期處理相比，對術后短期內的體液免疫功能無明顯影響。T淋巴細胞是細胞免疫的主要承載細胞，根據T細胞上的CD4、CD8表達，可分為CD4+、CD8+T細胞，其計數水平反應細胞免疫功能水平。本研究發現，采用FTS理念與傳統手術理念進行胃癌根治術的圍手術期，術后1d患者的CD4+、CD8+T細胞較術前1d均有明顯下降，術后3dCD4+、CD8+T細胞均出現回升，但仍低于術前1d水平。FST傳統開腹組和傳統開腹組患者兩者之間相比，FST傳統開腹組在術后1d，3天的CD4+、CD8+T細胞均高于傳統開腹組，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。本研究顯示FTS理念進行胃癌根治術的圍手術期對細胞免疫水平抑制較少。

由此可見，在胃癌根治術中運用FTS理念的圍手術期處理較傳統手術圍手術期處理可以使術后病患的機體炎性反應出現顯著減少，對病患的細胞免疫功能水平的抑制出現下降，可能改善患者的術后恢復及預后。endprint