腔內激光與傳統剝脫治療原發性大隱靜脈曲張的臨床對比研究

田浩+王輝+王永平

【摘要】目的 比較腔內激光（Endovenous Laser Ablation，EVLA）與傳統內翻剝脫術治療原發性大隱靜脈曲張療效的差別。方法 選取我院原發性、癥狀性、單側大隱靜脈曲張患者203例為研究對象，通過隨機非雙盲分組分別實施腔內激光和傳統剝脫手術，觀察記錄術前及術后1年AVVQ（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire）評分，統計各手術并發癥發生率及術后1年復發率。結果 兩組術后AVVQ評分較術前均顯著降低（P<0.05），兩組之間無顯著統計學差異（P>0.05）。腔內激光組感覺異常（P=0.016）、血腫（P=0.009）及疼痛（P=0.019）并發癥發生率較傳統剝脫手術低。兩組術后1年復發率無顯著統計學差異（P>0.05）。結論 腔內激光與傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術具有同樣療效且術后并發癥更少，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】大隱靜脈曲張；EVLA；AVVQ

【中圖分類號】R654.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.27..02

原發性下肢靜脈曲張是一種常見的影響生活質量的疾病，總體人群的發病率>20%。本病的臨床癥狀包括：下肢靜脈擴張、疼痛、水腫、瘙癢或酸脹不適。嚴重者表現為下肢皮膚營養障礙，甚至下肢經久不愈的靜脈性潰瘍，對患者的生活及作產生嚴重影響[1]。傳統大隱靜脈高位結扎內翻剝脫手術治療本病已有上百年歷史，因此常被認為是下肢靜脈曲張治療的金標準。然而近年來隨著臨床醫學的發展，手術微創理念不斷進步。本研究伊始以腔內激光（Endovenous Laser Ablation，EVLA）為代表的微創手術在臨床上亦廣泛開展[2]。腔內激光與傳統剝脫手術二者療效是否存在差異，本文通過臨床對比研究我院原發性大隱靜脈曲張患者203例手術及術后

隨訪資料，探尋這一問題的答案。現具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年06月至2016年06月收治的原發性大隱靜脈曲張患者203例為研究對象。本研究為已通過醫院倫理委員會通過的非雙盲隨機對照試驗。所有患者均為通過術前評估符合入組標準且不屬于排除標準的患者。入組標準：原發性、癥狀性、單側靜脈曲張。術前保證術者與患者充分溝通，使患者了解知曉兩種術式各自優缺點。排除標準：既往同側靜脈曲張手術史；下肢深靜脈功能不全或阻塞；年齡小于18歲；妊娠狀態；下肢動脈硬化閉塞癥；不同意參加本研究者。所有患者均于術前行詳細的下肢靜脈超聲多普勒檢排除深靜脈血栓或重度深靜脈瓣膜功能不全。符合入組條件的患者在簽署知情同意文件后在臨床監察員監督下抽取密封不透明信封隨機分配至腔內激光組或傳統剝脫組。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

患者入院后進行常規功能檢查和實驗室檢查，術前對下肢血管進行彩超檢查，并詳細記錄患者站立位時曲張靜脈和穿通支，尤其是直徑≥8.5 mm的靜脈以及曲張靜脈團。兩組患者術前均不預防性應用抗生素。兩組麻醉方式均為連續硬膜外麻醉。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 腔內激光組

患者取仰臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾。在近心端方向利用16號穿刺針頭穿刺大隱靜脈，退出針芯并將直徑0.89 mm超滑導絲（過膝關節）置入。沿著超滑導絲將5F導管置入直至大隱靜脈根部，將導絲拔出，利用注射器回抽直至通暢，確保導管位于靜脈腔中。將光纖從導管中緩慢置入，連接激光治療儀（型號810-nm Diomed Andover Massachusetts USA），經由指示光源沿著導管方向將光纖送到卵圓窩下約1.0 cm處，退出導管約2.0 cm，通過光纖頂端指示光源，完成小切口分離大隱靜脈主干根部，之后進行結扎，利用可吸收縫線縫合切口。設定大腿段功率為

14 W，小腿段功率為12 W，每秒一個脈沖，中間相隔1秒，在激光治療的過程中，將光纖及導管同步緩慢后撤，每一脈沖后撤距離1.0 cm。治療的同時冰鹽水濕紗布順著激光頂端治療處加壓，促使管壁閉合，減少局部高溫灼傷皮膚及周圍組織。術前標記的淺靜脈及穿通支點狀剝除并結扎。敷料、棉墊覆蓋傷口，術畢使用彈力繃帶加壓包扎至大腿根部。

1.2.2.2 傳統剝脫組

患者仰臥位，麻醉滿意后常規消毒鋪巾。患肢腹股溝橫紋下方斜切口長約2.0 cm，游離大隱靜脈及其屬支，分別切斷、結扎，在距股靜脈約1.5 cm處切斷大隱靜脈主干并雙重結扎其近心端。遠心端置入大隱靜脈剝脫器剝脫至膝下5 cm。術前標記的淺靜脈及穿通支點狀剝除并結扎。敷料、棉墊覆蓋傷口，術畢使用彈力繃帶加壓包扎至大腿

根部。

1.2.3 術后處理

術后兩組患者均常規宣教：休息時抬高患肢；盡早期下地活動；病情允許及早恢復工作；避免開車或久站久坐。術后1周及1年門診或電話隨訪。

1.3 觀察指標

建立患者檔案，術后進行連續性隨訪，觀察并記錄術前及術后1年AVVQ（Aberdeen Varicose Vein Questionnaire）評分[3]，統計各手術并發癥發生率及術后1年復發率。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以例數（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AVVQ評分比較

兩組術后1年AVVQ評分均較術前顯著降低（P<0.05），腔內激光組AVVQ評分由術前平均12.0降低至術后1年平均2.0水平。傳統剝脫組AVVQ評分由術前平均13.2降低至術后1年平均2.0水平（見表1、表2）。兩組術后1年時AVVQ之間無顯著差異（P>0.05）。endprint

2.2 手術并發癥發生率及術后1年復發率

腔內激光組感覺異常（P=0.016）、血腫（P=0.009）及疼痛（P=0.019）并發癥發生率較傳統剝脫手術低。切口感染、靜脈炎、色素沉著、硬結及深靜脈血栓并發癥兩組無顯著差異。術后1年兩組復發率無顯著差異（P=0.721）。見表3。

3 討 論

腔內激光治療大隱靜脈曲張最早報道是在1999年由西班牙醫師Carlos Bone報道，此后多數西班牙學者以及美國學者均證明了該方法的治療效果。2001年Nvarro及其同事采用英文對該方法進行了報道[2]。2002年1月美國FDA在批準其在臨床應用，之后于2003年引入國內使用[4]。其作用機制主要是利用半導體激光治療儀產生的紅外線激光穿刺進入患者的靜脈腔內，之后經由光導纖維輸送至激光頂端，通過產生高溫，使周圍血液沸騰汽化。激光頂端所產生的熱效應直接或間接的作用于血管內皮細胞或者血管壁層組織，使其發生變性，導致血栓形成，隨后受損的管壁發生纖維化，最終導致永久性閉合。

腔內激光頂端的熱損傷在血液中作用的范圍約0.3 mm且腔內激光治療過程中無需剝脫大隱靜脈主干，故較傳統高位結扎內翻剝脫術的創傷及副損傷均更小。這在本研究中得到了證實：腔內激光治療組術后疼痛、血腫及感覺異常發生率均較傳統剝脫組明顯降低。但在長期療效方面目前的研究結果仍有爭議。本研究術后1年腔內激光組與傳統剝脫組AVVQ評分無顯著差異，這與Rass K報道相符[5]，而Flessenk?mper及其同事的研究表明術后6年時腔內激光組比傳統剝脫組復發率更高。因此本研究下一步可延長隨訪時間以比較兩組患者遠期療效差別。

與其他下肢靜脈曲張研究類似，臨床上目前無法做到病人及醫生雙盲分組，本研究亦不除外。但本研究評審監督員均客觀地記錄研究結果。

腔內激光與傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術具有同樣療效且術后并發癥更少，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Willenberg T.Treatment of varicose veins[J].Reviews in Vascular Medicine，2014，2（2）：67-72..

[2] Navarro L，Min RJ，Bone C. Endovenous laser A new minimally invasive method of treatment of varicose veins-preliminary observations using an 810nmdiode laser.[J].Dermatol Surg，2001，27（2）：117-122.

[3] Klem TM Reliability and validity of the Dutch translated Aberdeen Varcose Vein Questionnaire[J].Eur J vasc Endovasc Surg，2009，37（2）：232-238.

[4] 劉 鵬，王 非.等激光治療下肢靜脈曲張200例報告[J].中國實用外科雜志.2003，23（4）：240.

[5] Rass K，Frings N，Glowacki P，Gr?ber S，Tilgen W，Vogt T.Same site recurrence is more frequent after endovenous laser ablation compared with high ligation and stripping of the great saphenous vein： 5 year results of a randomized clinical trial （RELACS Study）[J]Eur J Vasc Endovasc Surg.2015，50：648–656.

本文編輯：吳宏艷endprint