PPH聯合肛裂掛線術治療混合痔合并肛裂

劉濤+曹洋+王歆猛等

[摘要]目的探討PPH聯合肛裂掛線術治療混合痔合并肛裂患者的臨床效果。方法選取2010年1月～2016年12月棗礦集團中心醫院肛腸科收治的116例混合痔合并陳舊性肛裂患者為研究對象，通過隨機數字表法分為A組和B組，每組各58例。A組患者采用PPH聯合肛裂掛線術治療，B組患者采用PPH聯合肛裂擴肛術治療，對兩組患者臨床治療效果進行比較分析。結果A組患者手術時間、住院時間、創面愈合時間較B組延長（P<0.05）；術后疼痛重于B組，內括約肌斷裂、復發、肛門失禁等發生率較B組更低，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論在混合痔合并肛裂患者的臨床治療中，PPH聯合肛裂掛線術治療遠期效果明顯優于PPH聯合肛裂擴肛術，降低了肛裂復發率及術后并發癥，減輕患者身心痛苦，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]吻合器痔上黏膜環切術（PPH術）；肛裂掛線術；環狀混合痔；肛裂

[中圖分類號]R657.18 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-223-04

環狀混合痔和肛裂是臨床上的常見病、多發病，兩者常常并存。非手術保守治療很難取得滿意臨床療效，在近年來的實踐中其效果并不盡如人意，由此也讓學者開始尋求其它的治療手段以及方式。按照傳統方法，合并肛裂的混合痔手術，應分期進行，先行肛裂手術，肛裂愈合后再行痔切除治療。從2010年我們在臨床開展PPH術結合肛裂掛線術對合并肛裂的混合痔給予同期治療研究取得較好的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選用棗礦集團中心醫院肛腸科2010年1月～2016年12月收治的混合痔合并肛裂住院患者116例，男65例，女51例，年齡26～66歲，平均43歲，病程6個月～5年。根據接受治療順序隨機將患者分為A、B兩組，每組各58例。A組男32例，女26例，27～66歲，平均（46.5±19.5）歲；B組男33例，女25例，26～64歲，平均（45±19）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準：參照痔、肛裂臨床診治指南[2006版]草案提綱。納入標準：（1）符合混合痔診斷標準，環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔；（2）符合肛裂診斷標準，肛裂為Ⅰ期～Ⅱ期；（3）年齡介于26～66歲之間。

1.2手術方法

腰麻成功后，兩組均取膀胱截石位，常規消毒術區鋪無菌巾單，消毒肛管直腸下端。A組采用PPH聯合肛裂掛線術。擴肛至4指，用組織鉗提起肛裂遠端做放射狀切口切除上至齒狀線，下至裂口外約1cm裂損兩側邊緣增生硬化的皮膚及創底硬化的組織，并切除前哨痔、肥大乳頭及深部不健康的組織至能夠暴露肛門括約肌。采用蚊式鉗或探針自內外括約肌深面鈍性探入，自肛裂上緣穿出，在原炎性瘢痕中間給予橡皮筋掛線。用7號絲線將其固定于肛周皮膚上，然后通過肛管擴張器導入肛鏡縫合器，且用7號絲線分別距齒狀線2.5、4cm處進行粘膜層和粘膜下層的雙荷包縫合，旋開PPH尾部旋鈕至最大位置。導入吻合器并使其釘鉆頭深入至荷包線的上端，然后將縫線收緊，打結并將其尾部在帶線器的幫助下，從吻合器的側孔中拉出。適度牽拉荷包縫合線，旋緊吻合器，女性患者在擊發前要檢查陰道壁。待刻度指示進入綠色區域內，擊發吻合器，并保持閉合狀態30秒，輕輕的旋開吻合器四分之三圈，并從肛管中移除，通過肛鏡縫扎器檢查吻合口，見無活動性出血，肛管內塞入吲哚美辛栓1枚及碘伏油紗條。B組采用PPH聯合肛裂擴肛術，用兩示指塞入肛內，反復弧形擴張肛門，邊擴張邊拉松括約肌，逐漸伸入兩中指，擴張到肛管括約肌無緊迫感為止。一般擴張約需5min。切除前哨痔、肥大乳頭，再行PPH術，操作步驟與A組相同。術中均采用普瑞斯星（常州）醫療器械有限公司生產的一次性肛腸吻合器，產品型號規格PYGC-（32、34、36）。

1.3術前、術后處理

兩組病例相同：術前1天16：00口服導瀉劑清潔腸道，術前置尿管。術后平臥6h，進流質飲食，24h后停導尿。術后第2d進半流質，口服酚酞片0.1g預防便秘，避免用力排便，高錳酸鉀1：5000早晚溫水坐浴，每日換藥，術后均常規給予止血、預防性使用抗生素治療。A組患者術后掛線橡皮筋均在6～10d脫落。

1.4觀察指標

對兩組患者手術時間、術后并發癥、術后疼痛程度及時間、愈合時間進行比較。術后并發癥包括吻合口裂開出血、吻合口感染、復發及術后肛門失禁。術后疼痛程度采用0～10分劃分的VAS視覺評分法。

1.5統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間比較

A組患者手術時間（30.5±4.5）min高于B組的手術時間（25.5±4.5）min，兩組差異有統計學意義（t=3.253，P<0.05）。

2.2兩組患者術后并發癥比較

A組患者并發癥發生率1.7%低于B組并發癥發生率13.7.%，A組明顯低于B組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者術后疼痛情況比較

A組患者VAS視覺評分為（5.8±1.3）分，顯著高于B組（3.7±1.3）分；A組患者疼痛時間（8.2±4.5）d高于B組患者（6.3±2.6）d，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組患者術后愈合時間比較

A組患者愈合時間（32.8±65）d高于B組的愈合時間（7.5±4.5）d，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

痔是一種最常見、最多發的肛腸疾病。1975年ThomsonH提出肛墊學說，近年來，學者們對痔的成因研究及其對痔本質的現代概念研究已初步達成了共識。認為痔是肛墊病理性肥大，移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊，治療痔的目的是為了緩解或消除癥狀。針對肛墊下移學說，意大利學者Longo于1998年所提出的PPH術，已作為保留肛墊的新術式，得到了肛腸界學者們的認可。但臨床上患者常伴有肛裂，單純的PPH術療效并不能使這類患者滿意，而傳統的外剝內扎術因創傷大，術后疼痛劇烈，患者常有恐懼感。關于混合痔合并肛裂的臨床治療，其在現代臨床治療中已經取得了一定的進展，學者們從不同的角度對其進行了合理的探討以及分析。一般而言傳統手術治療其雖然首次難度較低，不過治療周期長、需二次手術、治療費用高，同時也增加了患者心理負擔。我國張有生主張可一次完成。臨床報道有趙偉采用外剝內扎術及內括約肌側方潛行切斷術，陳海亮采用PPH術聯合內括約肌切開術及焦強在臨床開展采用PPH術配合改良肛裂切口擴創術，一次性治療混合痔合并肛裂均取得較好臨床效果。PPH手術是近年來治療環狀混合痔的重要手術方法。最早是由意大利醫生Longo在1998年根據肛墊下移學說，首先提出采用吻合器經肛門環形切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，再將其對端吻合，而不切除內痔、肛管皮膚及齒狀線等組織。我國自2000年由姚禮慶將此項技術引入，隨著不斷的探索和改進，目前已經廣泛應用于臨床，并取得顯著的成效。肛裂臨床應用較廣泛是后正中位括約肌切斷術，近年來側方內括約肌挑出切斷術、后正中位部分括約肌切斷聯合掛線術式逐漸得到應用。也分別存在手術創傷大、術后愈合時間長、內括約肌挑出切斷不精確、肛緣水腫等不足之處。我們在臨床開展PPH術聯合肛裂掛線術同期完成手術，PPH手術治療有助于患者肛墊精細控便功能以及肛門自制功能的保護，避免了經典術式外剝內扎術創傷大、愈合時間長、疼痛劇烈等不足。掛線法治療肛裂，結合患者自我具體病理，予以針對性的治療手段的介入，最大限度的提升了治療效果為后續的患者自我恢復，降低并發癥等都有著積極的作用。

綜上所述，PPH聯合肛裂掛線術治療環狀混合痔合并肛裂，療效相對于傳統手術，無論是疼痛時間、并發癥情況都更佳，且臨床操作較為簡單，減少了患者手術費用，提升了恢復速率?？傮w而言，手術具有效果好、手術損傷小、降低并發癥、術后恢復快的特點。值得在臨床廣泛應用。endprint