劉志龍臨證特色管窺※

黎崇裕 劉志龍

（珠海市中西醫結合醫院名醫工作室，廣東 珠海 519000）

劉志龍（1963—），男，醫學博士，教授、主任醫師，博士研究生導師，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、廣東省名中醫，兼任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會常委，廣東省中醫藥學會常務理事，廣東省中醫藥學會經方臨床研究專業委員會主任委員，廣東省中西醫結合學會糖尿病專業委員會副主任委員，珠海市中醫藥學會會長。從事中醫臨床工作30年，治學嚴謹，學驗俱豐。筆者跟隨劉老師學習多年，現將其臨證特色粗淺歸納如下。

1 重視經方 善抓 “證眼”

《左傳·哀公十七年》云：“諸侯盟，誰執牛耳？”劉志龍教授亦云：“用經方，誰執牛耳？——無它，唯‘證眼’爾！”劉志龍教授認為，抓住“證眼”乃經方臨床活用的最基本要素，可居經方活用的領導地位，可使經方深入淺出地運用于臨床，使用者亦可達見微知著之境；抓住“證眼”，即掌握經方方證的證候特征，只要證候特征與經方方證相符，處方便可信手拈來，可不受后世創立的諸種辨證方法的限制。這是用好經方的一條捷徑。

證眼的“眼”有眼目之意，此眼目乃畫龍點睛之筆，“證眼”大部分可以用方證的主證概括，但不完全等同于方證的主證，因為仲景所描述的特征性證候，有時往往并不在主證范圍之內。以小柴胡湯為例，小柴胡湯的證眼是什么呢？

先看看小柴胡湯的“方證”?！秱摗返?6條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！鄙婕暗闹饕Y狀有“寒熱往來，胸脅滿悶，默默不欲飲食，煩躁易怒，喜嘔，口苦，咽干，目眩，口渴，咳，心下悸，腹滿，小便不利；舌苔薄白，脈弦細或數，或脈沉緊”，有人歸納為少陽病八大證：往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦。

而劉志龍教授在其編著的《100首經方方證要點》中提煉小柴胡湯的證眼為：“寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔”[1]。同樣地，劉志龍教授認為其他方劑的“證眼”亦可歸納，如：麻黃湯的證眼：無汗、脈浮緊；桂枝湯的證眼：自汗、脈浮緩；柴胡桂枝干姜湯的證眼為：口苦、便溏、肝氣不舒（肝區不適、脅痛、情緒不佳）；半夏瀉心湯的證眼為：上嘔、中痞、下利；葛根湯證眼為：無汗、項背強幾幾；五苓散證眼為：口渴、小便不利。

《傷寒論》第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解?！币颉坝胁窈C，但見一證便是，不必悉具”，所以臨床上，小柴胡湯的證眼除了“寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔”之外，劉志龍教授認為脈弦也是證眼，休作有時也是證眼。而且劉志龍教授特別強調：“但見一證便是，不必悉具”不僅適用于小柴胡湯證，也適用于所有的經方方證，有是證眼便用其方。

2 擅用經方 不避時方

劉志龍教授在2000年以前用方以時方為主，2000年后受黃煌教授的影響，開始注重以經方為主。如受《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”這一條文的啟發，他用當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變，通過觀察發現當歸四逆湯能增強神經傳導速度，改善臨床癥狀，優于單純西藥治療[2]。但在運用經方的同時，并不避時方，如運用翻白草治療糖尿病，運用藥茶治療糖尿病，活用張錫純的玉液湯治療糖尿病屬氣陰兩虛者，把蠶繭、蜂房等作為糖尿病患者的免疫調節劑等，都取得了良好的效果。

案 楊某，男，71歲，患者檢查發現2型糖尿病3年，用西藥控制不理想，餐后血糖最高16.7 mmol/L，空腹血糖7.4 mmol/L，服用二甲雙胍后頭暈。于2014年3月11日慕名來診，一直于劉志龍教授處用中藥調理，后血糖逐漸降低，至2014年7月1日第7次復診時空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖未測。現夜尿2次，小便淡黃，多飲，乏力汗多，出汗后稍有惡風，牙齦腫痛；矢氣多，稍有腹脹，大便正常；舌質淡胖有齒痕、苔薄白，脈沉弦。

西醫診斷：2型糖尿病；中醫診斷：脾癉；辨證：脾腎陽虛，氣虛表弱；治法：補腎健脾，益氣固表；方用真武湯合四君子湯、桂枝湯化裁。

處方：炮附片（先煎）20 g，白術20 g，蒼術30 g，茯苓15 g，白芍15 g，生姜10 g，黨參15 g，炙甘草5 g，桂枝10 g，大棗15 g，露蜂房15 g，葛根100 g，山藥30 g，厚樸15 g，陳皮10 g。水煎服，每日1劑，共14劑。

服藥1個月后回訪：患者服藥后血糖平穩，諸癥明顯減輕。

按：此患者雖多飲、牙齦腫痛，但無舌紅少津，反見舌質淡胖有齒痕苔薄白、脈沉弦之象，故而劉志龍教授辨證為陰證，乃屬脾腎陽虛，氣虛表弱。腎陽虛則夜尿頻繁，舌質淡胖，脈沉弦；脾虛則矢氣多，稍有腹脹，舌有齒痕苔薄白；氣虛表弱則汗多，出汗后稍有惡風，多飲，牙齦腫痛、飲多乃因陽虛，虛熱上浮所致，故而方用真武湯合四君子湯、桂枝湯化裁，共奏補腎健脾、益氣固表之功，加蜂房補陽而清熱解毒，兼治牙齦腫痛之標；用葛根、山藥健脾生津止渴治其飲多， 《神農本草經》云葛根 “主消渴”，劉志龍教授常用葛根治療糖尿病之口渴多飲者，量常在30～100 g，因嶺南地區葛根是民眾煲湯藥材，日常用一兩斤乃常有之事，故而量大而安全，另加厚樸、陳皮行氣之品，促進胰島素的分泌，發揮其應有的降糖之用[3]。

劉志龍教授認為時方辨證與經方辨證有明顯的區別：時方辨證是把一個病分成若干個證型，需要臨床醫生經過抽絲剝繭，把患者的臨床表現歸納成為某一類證型，辨清楚證型后才能確定相應的治法，而后才會有相應的選方，然而此時選方是可以多選的，并非是唯一的答案。而經方辨證則是辨別一個個方證，在臨床上只要把患者的癥狀和方證進行準確的對應，或遵仲景原文或抓主證，這個方就出來了，不需要像時方辨證一樣需要一個繁雜的辨證分析過程，經方辨證簡便高效。當然時方里面亦有方證明確者，如溫膽湯、逍遙散、五積散等，因此劉志龍教授臨證雖然善用經方，但同時也不避時方，常經方時方合用而獲佳效。

3 闡明藥勢 直達病所

病有病勢，藥亦有藥勢，臨床通過辨證論治后最終還需落實到處方，但是方中之藥如不明藥勢方向之所在，則方對，藥不合，療效亦不佳，時見中醫名宿增減一味或某位藥加減劑量，同樣之方可從不效達高效之功，這便是藥勢之功。如肉桂，劉志龍教授認為如一位老人，穩重厚實，藥力直趨下焦，可引火下行，溫腎中元陽，使上浮之龍潛歸腎水，故臨床見咽喉腫痛，只要是虛火所致者，不避“桂枝下咽，陽盛則斃”的說法，依舊使用肉桂并取得良好效果；桂枝如一位年輕小伙子，活力四射，善走肌表，溫分肉，可達解表祛寒之功。

案 劉某，女，37歲，2016年6月14日初診。

患者自訴頭痛兩年余。兩年多前，患者在加拿大生小孩后沒有像國內產婦一樣坐月子，反而是產后食用冰凍之品，此后患者一直出現頭痛至今。這次回國慕名前來劉志龍老師處就診?；颊咝误w中等，面色偏青暗，其頭痛集中在巔頂部位且呈跳躍性、游走性疼痛，手足不溫，無口干口苦，小便正常，大便偏稀，舌淡苔黃白潤，脈細弦。

辨為厥陰頭痛，頭痛乃因血虛肝寒所致，處方用吳茱萸湯合當歸四逆湯化裁：吳茱萸10 g，潞黨參10 g，生姜片10 g，大紅棗10 g，全當歸10 g，桂枝尖10 g，北細辛10 g，杭白芍30 g，白通草10 g，炙甘草10 g，正川芎15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年6月21日二診：患者就診時喜笑顏開，說兩年之病一周而愈，自己都覺得有點不太相信，現頭痛已除，疲倦乏力，汗多不惡寒，大便偏稀，舌淡苔黃白潤，脈弦。產后氣血不足，此時血虛已復，氣虛露出端倪，故而改用補中益氣湯加浮小麥調理善后。

按： 《難經》曰： “三陽經受風寒，伏留而不去，則名厥頭痛?！贝四搜匀栔浬嫌陬^，因而頭痛多屬三陽經。然而陰病亦有頭痛乎？太陰少陰二經之脈，皆上至頸胸中而還，不上循頭。惟厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目上出額，與督脈會于巔，病亦有頭痛。因而，劉志龍老師以產后頭痛位置為巔頂處、手足不溫、脈細弦為證候要素，辨為吳茱萸湯合當歸四逆湯方證，用此合方化裁而得效[4]，王好古云： “沖脈為病，逆氣里急，宜以 （吳茱萸）主之?！惫手倬皡擒镙菧敋w四逆湯方治厥陰病溫脾胃，皆用此也?！侗窘浄暝础吩唬?“吳茱萸氣味俱厚，陽中之陰。其性好上者，以其辛也；又善降逆氣者，以味厚也”，故而此案劉志龍教授借吳茱萸之藥勢上達巔頂且降逆氣里急而獲良效。

4 擅長守法 靈活變方

中醫省疾問病，善于講究謀略，古人云：“治病如對仗，用藥如用兵”。浩瀚的中醫古籍中，蘊涵著豐富的治療韜略，它是中國古代醫家治病療疾的經驗結晶[5]。

“病來如山倒，病去如抽絲”，中醫療疾有“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守”的提法，誠如岳美中先生所說：“一些慢性病，都是由漸而來，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不顯露的量變而到達質變，則其消失也需要經過量變才能達到質變。一個對癥藥方，初投時或無任何效驗可見，若醫生無定見，再加上病人要求速效，則必至改弦易轍。但這還不會有大妨害。最怕的是，藥已有效，就是還未顯露出來，正在潛移默化的量變階段中，它的前進，好像兒童學步，屢起屢仆，屢仆屢起，無待扶持，方始成行。倘一中止藥方，或另易它方，那將如患者東行向愈的光明前途，反而強扭之使西，不僅走向黑暗，前功盡棄，還恐怕枝節橫生，造成另外一種疾病”[2]。

2型糖尿病是慢性病，形成是一個緩慢的過程，其診療也非一朝一夕之功，所以在劉志龍教授的專家門診，首次接診的2型糖尿病患者都會明確告知“糖尿病減灶之計”。

“減灶之計”源自《史記·孫子吳起列傳》，戰國時期，韓國受到魏國的攻擊向齊國求救，齊王派田忌為大將，孫臏為軍師，率軍進攻魏國都城大梁。魏軍主帥龐涓急忙撤軍救援。孫臏深知師兄龐涓狂妄自大，建議田忌采用減灶計（使齊軍入魏地為十萬灶，明日為五萬灶，又明日為三萬灶）麻痹魏軍。龐涓輕敵，進入孫臏的包圍圈被逼自殺?！疤悄虿p灶之計”則以1年為1個療程，最初3個月每天1劑藥，如果病情穩定，血糖逐漸下降，則減為3個月每2天1劑藥，然后逐漸變為3個月每3天1劑藥，3個月每7天1劑藥，直至徹底停藥為止。中藥難聞難喝，使得很多2型糖尿病患者對此有一定的抗拒心理，此“糖尿病減灶之計”可以讓2型糖尿病患者充滿期待，期待不用每天喝中藥，期待可以徹底停藥，無形中提高了依從性，體現了中醫臨床醫生的“進與病謀，退與心謀”的藝術[7]。

案 李某某，男，53歲，2016年1月5日初診。

主訴：發現糖尿病7個月。去年6月份體檢發現糖尿病，現口服鹽酸二甲雙胍片（1天3次，1次0.5 g） 控制血糖，血糖控制不穩定，近期餐后2小時血糖波動在8.4～16.3 mmol/L，空腹血糖波動在6.2～6.8 mmol/L，另口服苯磺酸氨氯地平片（1天2次，1次5 mg） 以及酒石酸美托洛爾片（1天2次，1次25 mg） 控制血壓，血壓控制穩定。現疲倦乏力，大便不成形，夜間咽部有痰，喜抽煙喝酒，舌淡苔黃厚膩，脈弦滑。無藥物以及食物過敏史。抽血檢查顯示餐后2小時血糖13.76 mmol/L，糖化血紅蛋白5.5%。

診斷：脾癉（氣陰兩虛型），治當益氣健脾，固腎滋陰。方用玉液湯化裁：生黃芪30 g，懷山藥50 g，雞內金15 g，粉葛根100 g，生蒼術30 g，醋烏梅30 g，炮附片10 g，川黃連10 g，上肉桂5 g，淡干姜6 g，西洋參15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

以此方為主隨癥加減，至2016年6月14日復診，已停用降糖的西藥，中藥2天服用1劑，患者對此結果較為滿意。

按：玉液湯是劉志龍老師臨床治療糖尿病的一張常用方，多用于苔黃，脈弦滑或弦數的糖尿病患者，對于改善癥狀有非常明顯的效果，而且劉志龍老師臨床常結合六經辨證來合方，如有太陽病證則合桂枝湯，有陽明病證則合白虎加人參湯，有少陽病證則合小柴胡湯，有太陰病證則合附子理中湯，有少陰病證則合真武湯，有厥陰病證則合烏梅丸，不受后世三消的限制，而是臨床根據舌脈以及癥狀消息化裁之[8]。