小柴胡湯治療產(chǎn)后郁冒的探討

龔紅紅 王文娜

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

1 小柴胡湯治療產(chǎn)后郁冒

1.1 產(chǎn)后郁冒的病因病機(jī) 從字面上理解，多數(shù)人會(huì)認(rèn)為郁就是郁悶，冒即是感冒。其實(shí)不然，產(chǎn)后郁冒指的是產(chǎn)婦產(chǎn)后頭暈眼花，郁冒不舒，嘔不能食，大便堅(jiān)，頭汗出，脈微弱，是產(chǎn)婦產(chǎn)后容易發(fā)生的病癥之一[1]。出自《金匱要略》婦人產(chǎn)后病篇第二條：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣孤盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)，大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。”[2]本節(jié)中間有一大段，即“所以然著……嘔不能食”，乃后世醫(yī)家植入之言，可能系傳抄時(shí)誤作正文并用者。原文“但頭汗出”之后，應(yīng)緊接“小柴胡湯主之”。《金匱要略·婦人產(chǎn)后篇》第一條已明確指出：“亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒。”從《金匱要略》可得知，產(chǎn)后郁冒是一個(gè)表里俱虛兼寒邪所感的疾病。故非“大汗出”，而是“頭汗出”。《金匱要略》云：“新產(chǎn)婦有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也?師曰：‘新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故另病痙；亡學(xué)復(fù)汗，汗多，故另郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。’”[3]產(chǎn)后郁冒多由產(chǎn)后失血多汗，既傷津血，又損陽(yáng)氣，不注意產(chǎn)婦的起居飲食等受寒氣侵襲而致。由于本身體虛或產(chǎn)后耗傷氣血導(dǎo)致正氣內(nèi)虛，寒閉于內(nèi)，陽(yáng)氣不得伸展外達(dá)，反逆而上沖，故見(jiàn)頭眩目暈，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯故郁悶不舒，衛(wèi)陽(yáng)被遏，但頭汗出；氣機(jī)郁閉，胃失和降，故嘔不能食；大便難得成形，也是由于產(chǎn)后失血多汗，損傷津液，腸胃失潤(rùn)；正虛津血不足，故見(jiàn)脈微弱。可以簡(jiǎn)單地概括為產(chǎn)后亡血津傷氣耗。

1.2 小柴胡湯治療產(chǎn)后郁冒的原因 我們可以從小柴胡湯的方藥組成和配伍來(lái)解釋。本方可以概括為三個(gè)組合，其一方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，其質(zhì)輕，苦味最薄，氣味較重，能清胸腹以除煩，達(dá)到解郁的目的，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使得少陽(yáng)半表之邪得以疏散，為君藥。黃芩苦寒，清瀉少陽(yáng)半里之熱，攻以養(yǎng)陰退熱，產(chǎn)后陰虧津傷，以黃芩為臣藥養(yǎng)陰退熱。柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者相配，是和解少陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)。金元朱丹溪在論《婦人產(chǎn)后篇》指出：“產(chǎn)后諸病，……以黃芩、柴胡主之”“產(chǎn)后身熱血癥，一同傷寒”[4]。故將柴胡與黃芩相配不失為一好的對(duì)藥。其二膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏，生姜和胃降逆止嘔。其三由于邪從太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，源于正氣本虛，故又佐以人參、大棗益氣健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益氣以御邪內(nèi)傳，正氣旺盛，則邪無(wú)內(nèi)傳之機(jī)。炙甘草助參、棗扶正，且能調(diào)和諸藥，為使藥。三組藥物相互配合，柴芩味苦，夏姜味辛，參棗草味甘，諸藥合用，形成辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)之法，形成一個(gè)完整的體系。以和解少陽(yáng)為主，兼補(bǔ)胃氣；以祛邪為主，兼顧正氣。使邪氣得解，樞機(jī)得利，胃氣調(diào)和，則諸癥自除。

小柴胡湯為和劑，一般服藥后不經(jīng)汗出而病解，但也有藥后得汗而愈者，這是正復(fù)邪卻，胃氣調(diào)和所致。正如《傷寒論》所說(shuō)：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”

1.3 驗(yàn)案 某產(chǎn)婦，28歲，產(chǎn)后20天，2010年6月2日初診，訴產(chǎn)后目昏郁悶伴發(fā)熱、咳痰、納差10天。患者于自然分娩后10天感寒，且多食肥甘滋膩之品，遂致昏冒，伴見(jiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃，咳嗽吐黃痰，頸部淋巴結(jié)腫大，經(jīng)西醫(yī)診斷為感冒。以頭孢唑林、病毒唑靜脈滴注治療7天后，體溫由39.2℃降至37.2～37.5℃，痰由黃變白，但痰量多而稠，乏力，時(shí)有汗出，口干，納差，大便艱難，2天一行，神志清，精神差，面色蒼白，舌邊紅，舌苔膩微黃，脈浮滑而略數(shù)。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞3.9×109/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L。胸部X線提示：雙肺紋理紊亂增粗。診斷為產(chǎn)后郁冒兼咳嗽，證屬氣血不足，寒閉衛(wèi)郁而兼肺有痰熱，治當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，透邪解郁為主，兼以清肺祛痰，處方以小柴胡湯加減：柴胡18 g，黃芩15 g，黨參15 g，半夏15 g，膽南星12 g，魚(yú)腥草30 g，連翹15 g，杏仁12 g，川貝母9 g，浙貝母9 g，甘草9 g，生姜3片，大棗4枚。上方3劑，日1劑，水煎取500 mL，分2次空腹溫服。

2010年6月6日復(fù)診，患者發(fā)熱已止，咳嗽次數(shù)、程度及痰量大大減少。再服3劑，于13日隨訪，患者已痊愈[5]。

2 婦人產(chǎn)后病應(yīng)用小柴胡湯的機(jī)理

小柴胡湯是治療少陽(yáng)證的基礎(chǔ)方，也是代表方。那是否就可以說(shuō)產(chǎn)后郁冒是少陽(yáng)證，或?qū)儆谏訇?yáng)證的范圍？我們通常將少陽(yáng)證的癥候概括為：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”。而產(chǎn)后郁冒是產(chǎn)婦產(chǎn)后頭暈眼花，郁冒不舒，嘔不能食，大便堅(jiān)，頭汗出，脈微弱，是產(chǎn)婦產(chǎn)后容易發(fā)生的病癥之一。從某些癥狀來(lái)看，有些部分重疊，但并不能說(shuō)兩者完全等同。但此處卻可以用小柴胡湯，這是因?yàn)樾〔窈鷾珡纳訇?yáng)之樞，以達(dá)太陽(yáng)之氣，諸經(jīng)病癥皆可用，本來(lái)就不是單治少陽(yáng)病的方子。醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后郁冒屬于產(chǎn)后亡血傷津，寒邪乘虛侵襲所致，津液虧虛乃主要病理基礎(chǔ)，故產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后頭暈?zāi)垦！⒂裘安皇妗I不能食、大便堅(jiān)、頭汗出、脈微弱等癥狀。治療上以小柴胡湯養(yǎng)血復(fù)陰多能取得顯著療效。

“產(chǎn)后郁冒，其脈微弱……小柴胡湯主之”，其中其脈微弱，乃衛(wèi)外之氣虛弱，陰血不足故弱。多因產(chǎn)后耗傷氣血，津液不足，正氣不足，容易受外邪侵襲，故其脈微弱。小柴胡湯方中柴胡，黃芩相配以清熱疏散；人參，甘草以益氣健脾。氣血不足，津液虧虛，可加黃芪，當(dāng)歸，芍藥以補(bǔ)氣斂陰生津。

2.1 嘔吐 仲景用小柴胡湯有嘔吐癥，如“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱……心煩喜嘔……小柴胡湯主之”。嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中內(nèi)容物從口中吐出的病癥。產(chǎn)后失血過(guò)多，體質(zhì)虛弱，復(fù)感外邪導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)紊亂，氣逆于上。小柴胡湯中用半夏、生姜 以和胃降逆止嘔，其中孫思邈《備急千金藥方.嘔吐噦逆》推崇治療生姜的止嘔作用，指出：“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥”。

2.2 便秘 小柴胡湯治便秘，見(jiàn)于《傷寒論》第230條：“陽(yáng)明病，胸脅硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身檝然汗出而解。”常因情志不遂，致使肝膽疏泄失常、胃腸腑氣不降而形成便秘。用小柴胡湯和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞紐，通達(dá)內(nèi)外，調(diào)達(dá)上下，疏泄肝膽氣機(jī)，通降胃氣。

2.3 現(xiàn)代藥理研究 小柴胡湯的主要成分柴胡、黃芩有明顯的解熱、鎮(zhèn)靜、抗炎，抑制病毒、細(xì)菌的作用。可以將其藥理研究概括為：（1）有解熱抗炎、促進(jìn)消化的作用；（2）有鎮(zhèn)痰止咳祛痰的作用；（3）有保肝利膽鎮(zhèn)靜的作用。常用于治療感冒、流行性感冒、瘧疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎、中耳炎、產(chǎn)褥熱、急性乳腺炎、睪丸炎、膽汁反流性胃炎、胃潰瘍等。

現(xiàn)在市場(chǎng)上常見(jiàn)的一些中成感冒藥，有的發(fā)汗太過(guò)，有的辛涼太過(guò)，對(duì)于體質(zhì)虛弱的人群，易導(dǎo)致衛(wèi)氣受損，損傷脾胃，達(dá)不到治療目的。例如本篇中的新產(chǎn)婦耗傷氣血致使體質(zhì)虛弱，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。小柴胡湯既可疏利肝膽，清散郁熱，透邪外解，又可調(diào)和肝脾腸胃，氣血營(yíng)衛(wèi)，暢達(dá)氣機(jī)，通行津液，扶正祛邪，從而達(dá)到治療多種疾病的目的，不失為治療產(chǎn)后疾病的良方。

3 結(jié)語(yǔ)

小柴胡湯具有解表散熱，疏肝和胃的功效。用于外感病，邪犯少陽(yáng)證，證見(jiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿、食欲不振、心煩喜嘔、口苦咽干。治療效果顯著。從本文我們可以得知小柴胡湯除了可以和解少陽(yáng)，治療少陽(yáng)證外，還可以治療婦科疾病，如本篇的產(chǎn)后郁冒、嘔吐、便秘等疾病。方中藥物都是常見(jiàn)中藥，且治療效果顯著，副作用小，使用方便，可以放心使用。