艾滋病在中國：仍有三分之一的感染者未被發(fā)現(xiàn)

黃子懿

今年是艾滋病傳入中國的第33個年頭。中國總體感染率不足0.1%，遠低于國際0.8%的平均水平。但近年來，有關(guān)青年學(xué)生、男同群體的艾滋感染成了社會關(guān)注的新問題。本刊記者專訪了聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署專家委員會委員、中國疾病預(yù)防控制中心首席流行病學(xué)家吳尊友研究員。他介紹，目前青年學(xué)生的感染仍未能控制，男男性傳播感染達歷史最高點。如果按照聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署到2020年診斷90%、治療90%、治療有效90%的目標(biāo)，中國在診斷和治療覆蓋上還有差距，有約三分之一的感染者未被發(fā)現(xiàn)，防艾工作依然任重道遠。

學(xué)生感染仍未控制

三聯(lián)生活周刊：你曾提過，2011～2015年，青年學(xué)生感染艾滋病新增比例平均每年增長35%，這一趨勢近兩年來是否得到了控制？

吳尊友：這兩年有所減緩，主要是教育部門和衛(wèi)生部門做了很多工作。但這個減緩只是說新診斷報告的學(xué)生感染人數(shù)沒有出現(xiàn)繼續(xù)上升，不是說就已經(jīng)控制住了。2016年15～24歲的學(xué)生新增感染案例比2015年略低，2017年相比2016年基本持平。

即使上升幅度減緩，但每年仍有3000多學(xué)生新增案例上報，這也是一件很嚴重的事情。因為學(xué)生感染和其他成年人群體感染不一樣，成年人感染基本是多年累積后發(fā)現(xiàn)的，感染時間相對較長；青年人感染，則都是最近幾年感染的。從這個角度看，青年學(xué)生艾滋病傳播的問題還沒有得到控制。

我們每年都會對疫情進行分析。學(xué)生感染問題在2005年以前不是什么大問題，從2008年開始，每年都感覺到學(xué)生感染人數(shù)在一點一點增加。量變引起質(zhì)變累積，到2015年，我們把過去5年的報告數(shù)字累積一看，就很可怕了，平均每年約35%的增長率，這是在任何群體中都算非常高的。

女生的感染在學(xué)生當(dāng)中是比較少的，在過去7～8年當(dāng)中，每年報告的新增女生感染案例就是50～60例之間。學(xué)生感染最多的就是男男性行為造成的。同時，整個15～24歲的青年群體本身的漲幅也是挺高的，平均每年漲幅在10%左右。

三聯(lián)生活周刊：為什么青年人的艾滋感染會如此難以控制？

吳尊友：有幾方面的原因。首先是整個社會大環(huán)境中，艾滋病感染者總數(shù)在增加。官員和老百姓都有一個非常樸素的概念：一種疾病少了或沒了，就是控制住了，比如2003年的“非典”沒了，所以就是控制住了，再比如北京現(xiàn)在的流感，到5～6月病人少了，就是控制住了。但艾滋病與其他傳染病不一樣：一個病人感染了，這個病人就永遠都是病人，除非去世。隨著這些年艾滋病人的壽命越來越長，病人總的基數(shù)越來越大了，感染者的群體就更多了，所以感染源更多了。

其次，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，青年人的性觀念、性行為和前些年比，都更加開放，性伴侶數(shù)量變多。同時，經(jīng)濟發(fā)展使得人口流動性加強，在特定的時點上，男女性別比例會發(fā)展變化，對性行為造成影響。比如農(nóng)村的健壯小伙子進城打工，有些是單身出來的，他們跟其他異性打工者發(fā)生性行為，甚至組建臨時家庭。

第三，無論異性戀還是同性戀，無論是奔著戀愛結(jié)婚或找性伴侶的目的，都是大齡者喜歡找低齡者。中國的艾滋病感染者中，大年齡者的性行為多、感染率更高，而青年人等低齡者性行為少、感染率低。所以當(dāng)大年齡組更多傾向于找低齡組時，艾滋病的感染就會從大齡往低齡傳播，這就會導(dǎo)致青年人感染率上升。

三聯(lián)生活周刊：有業(yè)內(nèi)人士說，感染人數(shù)的增加，跟去做HIV檢測的人數(shù)增加有關(guān)。青年人的檢測趨勢在全國大概

處于什么樣的位置？

吳尊友：應(yīng)該說全國總體疫情報告數(shù)量的上升，和近年來檢測人數(shù)上升密切相關(guān)。2015年檢測了1.436億人次，2016年檢測1.69億人次，2017年檢測了2億人次，檢測人數(shù)的確在大幅上升。醫(yī)療機構(gòu)是最主要的檢測渠道，比如所有手術(shù)病人我們都會進行檢測。2015年的1.436億人次，醫(yī)療機構(gòu)就檢測了1億多人次，占比超70%。如果要看學(xué)生當(dāng)中做過檢測的比例，這些年基本上都穩(wěn)定在3%左右，沒有明顯的增加，對檢測人數(shù)的增加幾乎沒有多大貢獻，更多還是因為感染率在上升。

值得注意的是，青年人的自檢率是在上升的，現(xiàn)在渠道很多，淘寶上自檢包售價僅30多元，跟女性的懷孕試紙一樣。這在檢測環(huán)節(jié)中叫作初篩，確診還是需要到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療、疾控機構(gòu)去做。根據(jù)初步估計，每年通過網(wǎng)絡(luò)渠道自檢的人次有好幾百萬，需求巨大。這對于有心理壓力、不愿暴露身份、擔(dān)心隱私泄露方面是很好的保護，也是未來的一個發(fā)展方向。

如何監(jiān)測高危人群？

三聯(lián)生活周刊：今年是艾滋病傳入中國的第33個年頭。30多年來，艾滋病的傳播發(fā)生了哪些變化？

吳尊友：艾滋病主要有三種傳播途徑：母嬰傳播、經(jīng)血液傳播和性行為傳播。中國艾滋病最早大規(guī)模出現(xiàn)的是經(jīng)血液傳播，主要是吸毒帶來的經(jīng)血液傳播；之后是上世紀90年代中期，中部地區(qū)由于人為事故造成的采漿操作污染引發(fā)血源感染。性行為傳播此前占比一直不高，但這些年來，三大途徑發(fā)生了很大變化。

2007年，性行為傳播以占比42.3%首次超過了經(jīng)血液傳播的29.2%，此后性途徑感染的比重一直上升，現(xiàn)在占到了約95%。其中，異性性傳播占67%左右，同性性傳播占28%，吸毒和母嬰傳播加在一起不到5%，最近3年基本上都是這樣一個比例。我估計，未來5年也不會有太大變化。如果有，也是異性傳播占比緩緩上升，從目前的67%繼續(xù)向70%方向發(fā)展，同性傳播比例可能會從28%向25%方向發(fā)展。這一判斷的主要依據(jù)是，異性戀人群基數(shù)特別大，其感染者占總感染者數(shù)量的比例也很大，而男男同性戀人群占總?cè)丝诘谋壤齼H1%～2%，其新診斷艾滋病感染者卻占到28%，基本達到最高點，不過不會出現(xiàn)像吸毒感染占比下降那么快的情況。

其實，性傳播一直是人類艾滋病流行最主要的傳播方式，全球大約90%都是性傳播，最難預(yù)防干預(yù)的也是性傳播。醫(yī)療機構(gòu)的血液傳播，我們有辦法控制。吸毒傳播方面，國家采用了美沙酮維持治療和強制戒毒等措施，這些措施還是很有效的。

三聯(lián)生活周刊：你估計男男性行為傳播已達歷史最頂點。從數(shù)據(jù)上看，該傳播途徑增長也是最快的。由于其群體特征，對男同的監(jiān)測是否有困難？

吳尊友：艾滋病病例報告系統(tǒng)顯示，2006年男男性傳播病例構(gòu)成比為2.5%，2015年就達到28%了，是增長最快的傳播途徑之一。男同的艾滋病防護與干預(yù)工作也是2005年后，中國開始逐漸做起來的，在全國1888個監(jiān)測哨點中，針對男同群體的有107個。

“男同”是艾滋病8類重點監(jiān)測高危人群中社群組織最發(fā)達、也最有響應(yīng)力的一個群體，而男同中去醫(yī)院做檢測的少，通過男同組織做檢測工作發(fā)現(xiàn)的感染者，要遠遠多于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的。自檢率方面，目前沒有統(tǒng)計數(shù)字能說明男同自檢率比非男同高，但我們的研究發(fā)現(xiàn)，男同中做過自檢的人比沒有做過自檢的人，更愿意到醫(yī)療機構(gòu)去咨詢相關(guān)服務(wù)。這就說明，自檢給那些原來沒有接觸過醫(yī)療機構(gòu)的人提供了更多的選擇，能夠促進他們得到比較規(guī)范的服務(wù)。

男同群體監(jiān)測這些年還出現(xiàn)一些新問題，對于性亂和吸毒交織在一起的病例，沒辦法界定到底是吸毒還是性傳播感染。一般我們講吸毒傳播，都是指注射吸毒通過血液造成傳播，但現(xiàn)在市面上出現(xiàn)了一些新型毒品，比如冰毒、Rush、K粉等，主要功能是興奮或助性，其中Rush在男同中的使用比例能達到近40%。因為男同的生理原因，用了這些新型物質(zhì)會緩減疼痛、增強快感，使人們的性行為發(fā)生了改變，會更多地讓人去嘗試群交等危險性行為方式。這種毒品和性交織在一起的傳播，我們現(xiàn)在還沒有辦法去區(qū)分和科學(xué)評估，只是試圖通過一些技術(shù)手段來測算，通過新型毒品使得性傳播感染額外增加的比例大概有多少。目前針對同性戀群體的分析顯示，使用新型毒品者的感染率比不使用者高出2～3倍，使用者更高。

三聯(lián)生活周刊：具體的感染率是多少？

吳尊友：具體的感染率各地方情況不一樣，全國的情況差異很大，有東、中、西部的差異。感染率高的地區(qū)，使用新型毒品的感染率肯定更高。107個男同哨點每個都要查400～600人/年。以2015年為例，在這些哨點監(jiān)測中，最低的只有0.3%，最高的能達到20%，全國男同群體的感染率總體在8%。

感染率也是一個相對數(shù)。比如，貴陽的感染率很高，每年監(jiān)測的感染率都在15%～20%甚至更高，但其人群規(guī)模小，可能其男同的總?cè)藬?shù)才幾千人，這樣感染者總數(shù)就很有限；北京就不同，男同總量大，同性戀人數(shù)可能有20萬或更多，雖然監(jiān)測感染率只有3%～5%，但是感染的人數(shù)還是很多的，遠遠多于貴陽。

三聯(lián)生活周刊：除男同外，8類高危人群中其他群體的監(jiān)測情況如何？

吳尊友：8類高危人群也分兩大類。一般來講，男同、性工作者、性病就診者、吸毒者，這類是容易被艾滋病毒侵害的；另一類，長途卡車司機、流動人口、孕產(chǎn)婦和學(xué)生相對不易被侵害。這些人群的感染率近些年出現(xiàn)了明顯的剪刀差，吸毒從以前的7%～8%下降至現(xiàn)在的2%～3%，男同則從以前的1%～2%上升至現(xiàn)在的8%，但性病就診者和性工作者的感染率都很低，一直是低于1%。中國性工作者的感染率這么低，實際上是對中國整個艾滋病控制的一個最大貢獻和成就。性工作者在艾滋病的傳播中實際上就相當(dāng)于一個變壓器，如果這個群體感染率高，后果是非常可怕的，他們不僅基數(shù)大，而且一個性工作者如果感染了，會傳染給他們的很多客人，后者再把病毒帶回家傳染配偶，那全國的艾滋病感染率就高了。

性工作者的低感染率，有時有人為因素影響。比如，有人上次檢測發(fā)現(xiàn)了感染，這次再查他就不參加了，這會低估感染率。另一方面，性工作者還會流動，而且服務(wù)不同群體的性工作者，其艾滋病感染率也有所不同，低收費的性工作者感染率會高一些。每年我們檢測的性工作者人數(shù)很多，近百萬人次，還是能夠說明問題的。我們對各類不同群體有嚴格的比例，比如娛樂場所只能查30%～40%，中低檔發(fā)廊等查30%～40%，流動站街的性工作者再查30%～40%。嚴格按照這個比例來查，難度還是挺大，也不排除有偷懶的工作人員。

三聯(lián)生活周刊：那我們?nèi)绾伪ＷC哨點監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性？

吳尊友：這么多年運轉(zhuǎn)下來還是可以的，但確實有挑戰(zhàn)：你不能保證參與監(jiān)測的人都具有代表性。比如說，北京有20萬男同，每年只監(jiān)測600人，不能保證參與檢與監(jiān)測的600人就能代表20萬人的情況。這600個人中，可能本身就更在意自己的健康保護，感染率比沒來的人低，這是一種可能；還有一種可能是，來參與監(jiān)測的人愛表現(xiàn)、樂于交往，性伴侶和性行為多，所以來監(jiān)測，這時其感染率可能就高于沒來的人。所以不能簡單地就數(shù)據(jù)看數(shù)據(jù)，我們會做一個分析研判：這些數(shù)據(jù)是怎么收集來的，監(jiān)測的人與那些沒有參加監(jiān)測的人，大概有什么差異和區(qū)別等等。

為了保證數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性和可操作性，我們有一套監(jiān)測方案。第一是方法本身的科學(xué)性，要通過不同的渠道去招募，比如男同，會通過網(wǎng)絡(luò)、浴池以及酒吧去招募，各占一定比例；第二是工作人員認真與否，不要為了完成任務(wù)，隨便到工廠找600個人來查，這個我們每年都會培訓(xùn)、抽查；第三是整個中心對數(shù)據(jù)的核查，有哨點監(jiān)測、抗病毒治療、隨訪管理等幾方面的綜合核查，看數(shù)據(jù)收集時是怎么操作的、是否有問題等等，就相當(dāng)于工廠的生產(chǎn)、監(jiān)制、驗收等環(huán)節(jié)。雖然有了這個措施，我并不能說數(shù)據(jù)絕對準確地反映了真實情況，但通過全國性的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制工作，我們相信至少90%以上的數(shù)據(jù)是沒問題的，達到質(zhì)量要求的。

中國的“四免一關(guān)懷”

三聯(lián)生活周刊：相比于90年代，艾滋病患者的壽命似乎延長了不少。這個進步是怎么來的？

吳尊友：首先是1996年，美籍華裔科學(xué)家何大一博士發(fā)明“雞尾酒療法”，徹底改變了我們應(yīng)對艾滋病的局面。原來我們看到病人后，都束手無策，只有沮喪，即使診斷出來也沒有藥物，不能給病人提供任何幫助。雞尾酒療法出現(xiàn)后，加之抗病毒藥物的研發(fā)進步，徹底扭轉(zhuǎn)了這種局面。該療法就像調(diào)試雞尾酒一樣，用多種藥阻斷病毒復(fù)制的不同環(huán)節(jié)，在艾滋病防治歷史上具有里程碑意義。近幾年，我們在科學(xué)研究當(dāng)中所有的重大進展，都是跟藥品有關(guān)，主要是新藥品的出現(xiàn)，以及新藥品策略性的新運用。

其次是我們對艾滋病的認識也在不斷提高。原來我們以為治療艾滋病一定要等到免疫功能低到一定程度再治療，因為很多HIV攜帶者最初的健康狀況還不錯，可以不治療，國際上也是這樣做的，所以2003年國家最初規(guī)定的免費用藥標(biāo)準是CD4（人體免疫系統(tǒng)中的一種重要免疫細胞，HIV病毒的重點攻擊對象）≤200個/mm3，后來逐步提升到≤350個/mm3。中國比世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準提高得還要快，因為我們在工作中發(fā)現(xiàn)，有些病人CD4還沒有低于200，可能在300多就開始出現(xiàn)臨床癥狀了。后來越來越多的國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，無論CD4值高低，治療越早，病人受益效果越好——兩個方面，第一，越早治療能降低病毒載量、減少傳播幾率；第二，能減少其他并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

2014年，中國將免費用藥的CD4值標(biāo)準調(diào)到≤500個/mm3，最主要的考慮是減少其傳染性，因為每個感染者都是一個傳染源，越早治療，其作為傳染源的作用就越小。2015年，世界衛(wèi)生組織建議不設(shè)置標(biāo)準。2016年中國調(diào)整為CD4無論多少都可以立即接受免費治療。

三聯(lián)生活周刊：國家對艾滋病患者提供免費抗病毒藥物治療，當(dāng)初出臺這個政策是基于什么考量？

吳尊友：最主要的還是兩個方面：一方面，2003年“非典”暴發(fā)流行后，黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人對公共衛(wèi)生問題的認識發(fā)生了徹底改變，開始重視；另一方面，由于中國在特殊時期、特殊情況發(fā)生了大量采漿污染造成的感染病例，這給了政府很大壓力。那時病人自己買藥吃，真是吃不起，一年得花8萬多元。2003年新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子上臺，種種因素助推了“四免一關(guān)懷”政策的出臺。“四免”是指：免費給農(nóng)村及城市低收入病人提供抗病毒治療藥品，免費提供咨詢和初篩檢測，免費提供母嬰阻斷藥物和嬰兒檢測試劑，對艾滋遺孤及受影響兒童提供免費義務(wù)教育；“一關(guān)懷”是對艾滋病患者及其家屬，給予一定的補助和扶持。

這也是中國對于艾滋病防治工作的主要推動之一。對于世界抗擊艾滋病，中國主要的推動作用就在于檢測與治療。一方面，我們把檢測感染者作為控制艾滋病的策略，每年檢測上億人；另一方面，就是治療標(biāo)準的推動與修改。現(xiàn)在我們的免費治療人數(shù)每年增幅很大，2015年新增10萬人，2016年新增12萬人。治療覆蓋率2016年達到了70%以上，治療有效率基本達到了90%。

但這些仍然不夠，還有很多挑戰(zhàn)。聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署提出到2020年有三個“90%”的目標(biāo)，診斷90%、治療覆蓋90%、治療有效90%。中國目前的診斷發(fā)現(xiàn)率還很低，只接近70%，還有大約三分之一的感染者沒被發(fā)現(xiàn)。

三聯(lián)生活周刊：免費用藥治療的財政壓力不會很大嗎？

吳尊友：財政投入很大，壓力也確實很大，但投入是值得的，因為財政部每年劃給衛(wèi)生部門的資金有上限，蛋糕就這么大，需要部門內(nèi)自己協(xié)調(diào)。比如給你1.4萬億元，需要安排基本醫(yī)保、計劃免疫、婦幼保健等方方面面，劃給艾滋病板塊的可能也就是其中一塊，但治療艾滋病的人數(shù)每年增長是硬增長，已有病例接受治療后壽命越來越長，新增治療病例每年都在增加，但財政預(yù)算考慮不到這么細，反正蛋糕就這么大，所以衛(wèi)生部門只能拆東墻補西墻，保證基本需求，壓力很大。

我們也在想辦法努力降低成本。一方面治療病人數(shù)量增加，采購藥品數(shù)量增大，一次多買，可以打折降價。目前每個病人一線藥治療平均一年花費2000～2500元，其中有部分病人出現(xiàn)耐藥或毒副反應(yīng)嚴重，需要更換二線藥，每年藥品費用在5000～8000元左右，全國現(xiàn)在約有40多萬人接受治療，僅藥品費用就需要10多億元。但這只是抗病毒藥物治療的花費，還有免費的配套檢測等，所以花費會更高。

很遺憾，我們的免費藥品在國際上相對落后，可能連印度、泰國甚至非洲的很多國家都比不上，價格高、副作用大、服用不方便。國外藥廠靠著壟斷的技術(shù)在牽制我們，另外，我們爭取得也不夠。目前治療藥品主要是專利過期后的國產(chǎn)藥，也有部分專利未過期的進口藥，國產(chǎn)藥不貴，進口藥貴。藥品專利到期后可轉(zhuǎn)為國產(chǎn)，但很多藥品還暫時沒有國產(chǎn)。

同時，中國的艾滋病人吃藥還得吃三種，但在發(fā)達國家甚至在非洲一些國家，基本上都采用復(fù)合制劑，即三種藥品合成一片，副作用小，便攜性高。這方面，我們還需要繼續(xù)努力，要讓中國的艾滋病人能夠享受國際科學(xué)技術(shù)進步的成果。

抗艾的未來

三聯(lián)生活周刊：從現(xiàn)階段看，艾滋病有希望被完全治愈或預(yù)防嗎？

吳尊友：治愈很難。全球迄今為止只有一個治愈案例，屬于歪打正著，是一位德國醫(yī)生治療一個美國白血病人，把病人骨髓換了，碰巧治愈了艾滋病。這種方法其他人沒法用，一個是要全換骨髓，第二就是當(dāng)時那個病人的基因有一個片段對艾滋病的感染有阻礙作用，有這種情況的人非常罕見。目前這種療法沒有出現(xiàn)第二例。

艾滋疫苗目前挑戰(zhàn)巨大。國家傳染病科技重大專項總設(shè)計師、今年獲得國家最高科學(xué)技術(shù)獎的侯云德院士曾經(jīng)說過，“十三五”指望疫苗控制艾滋病是壓根不可能的，再下一個5年研制出艾滋病疫苗是沒有希望的。實際上，在未來15～20年，都很難看到希望。我們過去所有疫苗預(yù)防疾病的基本原理都是，病毒進入人體以后，人體免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生一種防御能力，這叫抗體，抗體的特異性能將病毒清除掉。我們就仿造人自然產(chǎn)生免疫能力的過程來研發(fā)、生產(chǎn)疫苗，所有傳染病的預(yù)防疫苗都是這樣的。

這種思路在艾滋病行不通。人體感染艾滋病毒了，產(chǎn)生抗體了，理論上應(yīng)有保護作用，但其實保護不了。艾滋病毒變異非常快，在人體內(nèi)還在不斷地變異，變異的病毒抗體清除不了。變異了，又產(chǎn)生相應(yīng)抗體，但是病毒又變異了……艾滋病毒變異每時每刻都在發(fā)生，和我們現(xiàn)在流行的流感不一樣，后者的變異是季節(jié)性的，即2017年底是一種類型，到了2018年可能又是另外一種類型了。

三聯(lián)生活周刊：那目前國內(nèi)外攻克艾滋病的著力點在哪兒？

吳尊友：攻克艾滋病的著力點，一是預(yù)防，二是治療。近幾年研究進展提示，在預(yù)防方面，最有希望的是預(yù)防用藥。我參加了浙江中醫(yī)院醫(yī)療事故感染艾滋病毒的調(diào)查，有一個病人暴露艾滋病毒之后當(dāng)天就吃了抗病毒藥，我們對她觀察了一年，沒有感染。國內(nèi)外研究都表明，高危人群，比如新發(fā)感染率在3%以上的人群，堅持服用抗病毒藥物預(yù)防，也能減少艾滋病感染。預(yù)防用藥的原理就是，在一定時間內(nèi)保持體內(nèi)抗病毒藥物的濃度，即使病毒進入體內(nèi)，也不會感染。相關(guān)研究表明，有望研發(fā)長效預(yù)防用藥，比如給你打一針，能夠在隨后的三個月內(nèi)起到保護作用，這樣一年打四針就可以了。其功能類似于疫苗，但與疫苗不是同一種原理。這是一個前景很大的方向，但目前還在臨床一、二期，在動物身上的效果令人滿意。

另一個預(yù)防希望，是研制敏感的快速自檢試劑。這種新型快速自檢試劑，目前還在概念階段，希望能用幾分鐘就把急性期的感染者檢測出來，這樣感染者能夠在感染的第一時間自我診斷，社會層面的感染者就能夠診斷發(fā)現(xiàn)95%或者更多。該試劑還可以用在性行為發(fā)生前，若對方檢測出了感染，則可以避免危險性行為造成感染。

治療方面，一是研究如何清除感染者身體內(nèi)的病毒儲存庫，旨在尋找治愈之路；二是新型治療藥品研發(fā)，主要包括毒副作用更小、體積更小、作用時間更長、多藥品復(fù)合劑等特點。