書寫質控留言本在護理書寫質量管理中的應用

徐珊，向軍蓮

（四川省德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

0 引言

護理文件書寫質量是反映醫院護理質量管理水平的重要指標，是患者在院期間病情發展，護理人員實施護理實踐的最原始鑒賞力，是病案的重要組成部分[1]。在發生糾紛時更是醫療損害賠償訴訟中醫方舉證的重要證據[2]。護理文件書寫問題主要存在有書寫不規范、漏項及缺項、未及時更改等[3]，書寫質控留言本的應用，有效減少甚至杜絕了此類問題的出現，護理書寫質量管理也明顯得到了改善，現介紹如下。

1 方法

護理文件書寫留言本的建立：使用32K加厚軟抄本，采用筆記留言形式，發現文件書寫問題登記者應將內容填寫清楚，填寫時間、日期、發現的問題、檢查者姓名，執行者也應在更改后劃勾并簽名，記錄內容清楚，重點突出。

2 內容

2.1 由3名責任組長組成護理文件書寫質控小組，高年資責任組長為書寫質控小組組長。因為標準是質量管理的基礎，也是質量控制的依據[4]，所以我科會定期解讀和學習護理文件書寫質量評價標準，且定期對本組護理書寫質量評價標準進行修訂，對科室護理質量管理人員進行本組檢查標準的培訓及考核，要求人人掌握檢查方法及技巧，從而提高全科護士發現發現問題、解決問題的能力。

2.2 質控留言本記錄內容包括平時在院患者護理文件書寫發現的問題、當天出院患者初審病例時發現的問題、終審病例時發現的問題。其內容主要是責任組長記錄初審和終審病例以及平時護理工作中發現的護理文件書寫存在的問題，書寫質控小組根據護理部護理文件書寫質量評價標準進行質控，將發現的問題記錄在留言本上，聯系責任人及時修改，加深印象的同時也避免了不良事件的發生，每一班責任護士上下班都應翻看書寫質控留言本，對自身存在問題予以修正并簽名。

2.3 強調全員參與書寫質控，責任護士發現問題后及時記錄在留言本上，不管是否在自己質控范圍內都應及時認真記錄并告知相關護士，樹立書寫質控人人參與的意識。需特別注意的事項在晨交班和每周一次的微信會議上進行匯報，以引起各班次和各位護士注意，對于反復出現同樣問題的護士，單獨進行相關問題指導。

2.4 護士長在周質控討論會上對存在問題進行總結反饋，月護理質量討論會上再次進行整理反饋，全科進行分析，查找原因，對新出現的護理文件書寫質量問題進行總結，列入下一個持續改進中，對反復存在問題進行合理的流程改造。

3 效果

3.1 提高護理文件書寫規范，提高護理書寫質量，使書寫質控管理工作歸于常態化、規范化

護理書寫質控留言本的應用，體現了人人參與、時時質控的工作理念，使得護理文件書寫質控管理工作做得更實、更細、更切合臨床。書寫質控留言本能夠讓護士自覺配合質控，從自控到他控再到科控，三級質控全面覆蓋，進而提高護理文件書寫規范[5]。全員參與文件書寫質控后, 對于平時工作忙而導致的護理記錄不及時的情況, 可以得到及時修改并補充，新入患者的各項評估表格和記錄能夠更完善；控制甚至是杜絕首頁評估單的缺項漏項情況。應用書寫質控留言本以后，護士的自我質量管理意識得到了充分的調動，大大激發了大家的工作熱情，使護士在工作中能主動發現問題，使得存在問題得到及時整改，從而提高了降低了護理文件書寫的不規范率，護理文件書寫質量也得到了持續的改進。

3.2 增強了護士的責任心,有效杜絕護理工作中的疏漏

書寫留言本的應用，加強了護士工作中相互監督檢查，充實了質控內容，使書寫周質控及月質控有據可依，可根據質控留言本存在的問題、薄弱環節進行梳理分析、整改，避免了出現問題缺乏客觀依據，加強了護理工作的團結協作。護士的積極性被調動，主動全員參與書寫質量管理，書寫差錯問題得到控制，護理質量得到全面提高，護理隊伍素質也相應提高。

3.3 提高新生護理力量的護理文件書寫水平，提高了責任組長的的護理質控管理能力

年輕護士工作經驗不足，存在問題相對較多，留言本的使用，可以讓他們知道自身在文件書寫方面存在的問題，在他們在工作初期能夠正確文件書寫；對責任組長更是書寫水平和能力的體現，為年輕護士樹立榜樣。護理質量管理是護理管理的重點[6]，書寫留言本的使用無形中培養和鍛煉了責任組長的管理能力，優化了科室護理管理隊伍。

3.4 有效提高了護士的書寫水平，確保了病人安全

完整、真實、客觀、準確的護理文件是處理醫患糾紛的重要證據[7]，在發生醫療糾紛時具有重要的法律意義[8]，護理文件書寫留言本的應用，能及時發現書寫中存在的漏洞，對護理文件書寫管理方面存在的薄弱環節進行改進，提高護理人員的書寫水平，將護理糾紛隱患消滅在萌芽狀態。

4 結論

書寫質控留言本的應用，提高了護士的團隊協作精神，調動了護士參與書寫質量管理的主動性和積極性，既及時改正了護理文件書寫存在的問題，又杜絕了差錯事故的發生隱患，增強溝通有效性的同時，又確保了護理安全。全科人員全程監控文件書寫質量，不僅起到了環節質量控制的目的，還充分激發了每個人的主觀能動性,提高大家參與護理書寫質量管理的意識，大大提高了護理人員的書寫水平，保證護理文件書寫的客觀性、真實性、準確性、完整性以及規范性,進而有效降低護理文件書寫缺陷率。