證素辨證在中醫臨床教學中的應用※

張雙偉 張競之 劉 彬 王蔚琳 梁 文

（廣州醫科大學附屬第二醫院中醫教研室，廣東 廣州 510260）

辨證論治是中醫診斷和治療疾病的重要手段，也是中醫診療理論體系的一大特色。辨證論治分為辨證和論治兩個階段，辨證是根據四診所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種證；論治，則是根據辨證的結果，確定相應的治療方法。辨證是確定治療方法的前提和依據，是臨床診療的開始和關鍵所在，更是提高中醫臨床診療水平的重要環節。“方從法出，法依證立”，沒有準確的辨證，必然會導致立法、用方的錯誤[1]，正如《臨證指南醫案》指出：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。然三者之中，識證尤為緊要。”因此，在中醫臨床教學中應加強學生辨證能力和方法的培養。

1 證素辨證在臨床教學中應用的意義

傳統醫學經過幾千年的發展，辨證的理論和方法錯綜復雜，有八綱辨證、臟腑辨證、病因與氣血精液辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、經絡辨證等多種辨證歸類方法。這些辨證方法都是古人從不同的角度對人體生理病理本質的認識，但偏重一隅，需相互補充。

中醫辨證是在醫學實踐基礎上的經驗總結，既有客觀實在性，又有主觀思辨性。人體是一個復雜的系統，臨床癥狀、體征的變化和疾病的證型之間存在著非線性的關系。中醫辨證，主要是憑借醫生四診收集的病理信息，從疾病的表現并結合病人體質、環境、發病經過及治療效果對生理、病理進行邏輯推理。由于疾病的外在表現不固定，再加上體質、環境等方面的干擾，病理表現更為復雜，根據醫生的經驗判斷，主觀因素較多，規范性不強，隨意性較大，使得臨床上兩位醫生診療同一個患者時，得出不同證型結論的現象比比皆是，從而影響了辨證論治的繼承和傳授，以臨床經驗作為辨證論治手段的模式，要通過長期的經驗和知識的積累，在臨床教學中很難發揮效果。

證素辨證是依據臨床證候，辨別出病位、病性證素，然后由證素組合成證名[2]。根據病變本質，將證候歸納為具體證素單元，如肺腎氣虛證的病位證素是“肺”“腎”，病性證素是“氣虛”。證素單元是疾病現象的本質反應，是以具體存在的癥狀、體征為判斷依據的，不是理論的抽象或主觀的判斷。因此，證素辨證具有一定的客觀規律性，便于操作，易于掌握，在臨床教學中可執簡馭繁，起到較好的教學效果。

2 證、證候、證素的區別與聯系

“證”是中醫學特有的概念，是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因病性及病勢等所作的病理概括，是疾病在演變過程中各種病理因素在體質、自然環境、社會心理等因素和多種矛盾綜合作用于機體的整體反應。“證”不是若干癥狀簡單的堆砌或組合，而是具有高度的概括性和機動性。錢學森曾指出：“中醫辨證論治的‘證’，用系統科學的語言來說，就是功能狀態。辨證是指辨別病人的功能狀態，然后開藥，用藥物使病人從不正常的病態調整到正常的功能狀態，也就是健康的功能狀態[3]。”

“證候”是在致病因素作用下，機體不同部位、層次發生相應病理、生理變化引起整體反應狀態的臨床表現特征的理論概括，是機體在疾病發生發展過程中某一階段出現的互相關聯的癥狀、體征、舌象、脈象的組合，即“證”的臨床表現情狀，包括癥狀、體征、舌象、脈象等的特征，稱之為“證候”。“證候”是“證”的外候，是可以觀察到的隨時變化的癥狀、體征、舌象、脈象等臨床信息[4]。如“肺腎陰虛”不是證候，而“咳嗽痰少，聲音嘶啞，腰膝酸軟，形體消瘦，口燥咽干，骨蒸潮熱，盜汗，顴紅，舌紅，少苔，脈細數”才是“肺腎陰虛證”的證候，趙氏[5]指出：“證是證候的病機概括，證候是證的外在表現，兩者是現象與本質的關系”。

“證素”是與生理、病理相關聯，以病機學說為基礎，并能由可測量和觀察到的癥狀、體征等信息集合的概括[6]，通過對證候的辨識而確定病理本質，是辨證所要辨別出的心、脾、肺等病位和氣虛、血瘀、亡陽等病性的最小單元，是構成證的基本要素，具有不可分的特征。證素是客觀存在的反映，是證候信息群中某些具體癥狀、體征信息的表達，不是理論的抽象。證素之間是有機聯系的，在臨床實際中，某些證素總是與另一些證素共存共見。

證候是現象，證素是本質。證素不是指癥狀、體征等的臨床表現，但每一個證素都有相應的特征證候，證素的確定，都必須以特定的證候作為依據，即以癥為據，從癥辨證[2]。辨證的對象是“證”，辨證的依據是“證候”，證的組成要素是“證素”。

3 證素辨證在中醫臨床教學中的應用

無論是八綱辨證、臟腑辨證，還是六經辨證、衛氣營血辨證等辨證方法，其實質均是對疾病病位和病性的辨別，即對證的基本要素“證素”的辨別。可見，證素辨證是在傳統辨證方法下的繼承和提升，使主觀抽象的辨證過程易于規范可操。

臨床上常見的證名，都是由病位證素和病性證素組合而成，如心肺氣虛證由病位證素“心”“肺”和病性證素“氣虛”組成，寒滯肝脈證由病位證素“肝”和病性證素“寒滯”組成等。一個完整、規范的證名，一般應當有病位證素和病性證素，不能只有病位而無病性，或只有病性而無病位。

3.1 病位證素 病位證素是證素辨證的重要組成部分，只有將寒熱、虛實、氣血變化等病理變化落實到某個病位，臨床用藥治療才能有明確的靶點，有的放矢。中醫病位不同于西醫所指的內臟、器官、血管、神經、皮膚等僅具有空間、形態意義的部位，還包括了功能性的位置[7]。如《素問·至真要大論》指出“諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾……”，即是指臟腑的功能定位。因此，中醫的病位是時空性病位和功能性病位的集合。

同時，病位證素存在單一病位證素和復合病位證素之分。單一病位證素是單一臟腑、組織、器官出現功能失調所表現于外的客觀征象，如出現“心悸，頭暈，失眠多夢，健忘，舌色淡，脈細弱”等癥狀和體征，可以定為單一病位證素為“心”。但是，人體是一個有機聯系的整體，各臟腑、組織、器官之間在生理上既分工負責，當發生病變時，它們在病理上又相互影響，出現復合病位證素，如肝經氣火上逆犯肺，而使肺失清肅所出現的“胸脅灼痛，頭脹頭暈，急躁易怒，面紅目赤，咳嗽陣陣，舌紅苔黃，脈弦數”的癥狀，則為復合病位證素“肝”和“肺”。因此，在臨床教學中，病位證素的辨別，不可執泥于具體病位的歸屬，需要結合病因病機的動態變化綜合判斷。

3.2 病性證素 在辨別病位證素的同時，還應對病性證素進行判斷，如實證中有寒、熱、痰、瘀的不同，虛證中有氣、血、陰、陽的區別，只有確定病性證素，才能為立法處方提供依據。

證候是疾病的外在表現，而非病變的本質，但對病性證素的確定，都要以證候為依據，進而結合八綱辨證、氣血津液辨證等傳統辨證方法綜合判斷。如從面唇青紫，舌質暗，可知病性證素為“瘀血”；從畏寒肢冷，下肢浮腫，舌淡胖可知病性證素為“陽虛”等。由于病理過程的復雜性，病性證素也存在復合證素的情形，如“氣虛血瘀”“氣陰兩虛心血瘀阻”等均為復合病性證素。在臨床教學中，要引導學生以癥為據，全面收集證候，從癥辨證，確定病性證素。

3.3 證素辨證中證名的確定 病位證素和病性證素是辨證的核心，一個完整的證名是病位證素和病性證素結合。由于疾病的病位證素、病性證素均具有單一或復合性，它們之間組合形成的證名就存在著復雜的關系。證名要求既能反映病人證候本質，具有高度概括性，還應是規范的中醫術語[8]。證名可為單證素或多證素的組合，如病位證素為“心”，病性證素為“血瘀”，對應證名為“心脈瘀阻證”；也可為多證素的組合，如病位證素為“心”“腎”，病性證素為“氣虛”“陰虛”，則對應證名為“心腎氣陰兩虛證”。證名是對機體病理反應的整體概括，既要精煉規范，又要準確全面，在臨床教學中，要引導學生在中醫學理論的指導下，靈活準確地將病位證素和病性證素歸納為完整的規范證名。

4 小結

疾病的過程，是正邪雙方在體內不斷斗爭的過程，臨床上病情千變萬化、證候復雜多樣、證名互不統一、辨證易生多歧，但辨證的本質無非是對疾病病位、病性的辨別，抓住病位證素和病性證素，便抓住了病變當前的病理本質。證素辨證是在傳統中醫理論指導下確立的辨證思維模式，根據證候作出證素判斷，根據證素的變化確定不同的證名，用有限的證素統領無限的證候和證名，這種辨證思維模式既符合辨證實際，又便于學習，容易掌握，應用于中醫臨床教學，將有利于學生辨證能力和方法的提升。