吳清明教授從肝論治頑固性失眠的臨床經驗

權國昌 劉 戀 劉惠君 尹程琳 吳清明*

（1 湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，湖南 長沙 410005）

頑固性失眠（慢性失眠），是指患者盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，但依舊出現至少3個月且每周不少于3次的頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難，同時伴有日間功能損害的一種重癥睡眠障礙[1]。本病往往病因復雜，病程遷延，難以速愈，嚴重影響了患者的身心健康及生活質量，并增加了如交通事故等的意外風險。目前，在本病的治療上，現代醫學主要以傳統鎮靜安眠藥治療為主，但長期服用此類藥物所帶來的成癮性、白天嗜睡等不良反應，也同樣成為了一種負擔及社會醫療問題；而祖國傳統醫學，因其療效確切、毒副作用小及治療方法豐富等特點，已受到了越來越多人的關注。

導師吳清明教授，系湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸推拿康復科、腦病科主任，國家優秀中醫臨床人才，全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、教學及科研工作已30余載，臨床上擅于運用中藥、針灸治療腦病，尤其是對頑固性失眠的治療頗有見解。筆者有幸跟師侍診，深感其治療頑固性失眠的臨床療效顯著，經整理總結，現將導師吳清明教授治療頑固性失眠的經驗簡單介紹如下。

1 病因病機

失眠，又稱“不寐”。中醫學認為，本病的病機總屬營衛不和，陰陽失交。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”說明人體陰陽之氣的消長變化，產生了睡眠與覺醒的不同生理活動。陰主靜，陽主動；陽氣衰，陰氣盛，則發生睡眠；陽氣盛，陰氣衰，則產生覺醒。《靈樞·大惑論》又曰：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”營氣榮養于內，屬陰；衛氣溫護于外，屬陽。白天人體陽氣充盛，人寤而活動；夜間自然界的陰氣漸盛，營氣運營于脈內，衛氣入于里，與營氣陰陽相會，人臥而睡眠休息。因此，人體的睡眠和覺醒，是營衛之氣正常循行所決定的。睡眠為陰，覺醒為陽，只有陰陽相互依存，相互協調，人體才能擁有正常的睡眠節律。若人體營衛之氣循行失常，衛氣不得入于陰，陰陽失交，或因陰虛不能斂陽，或由陽盛不能入于陰，則神魂妄行而不寐[2]。

至于頑固性失眠，導師吳清明教授根據多年來的臨證經驗認為，精神心理因素目前已成為引起頑固性失眠久治不愈的重要原因。近年來，隨著當下社會生活節奏的日益加快、競爭的激烈、人際關系的緊張，人們的心理負擔也隨之加重，在這種情況下，人們不免心生焦慮煩躁等不良情緒，若這種長時間不良情緒的刺激得不到有效的宣泄，就會引起人體臟腑氣血陰陽的變化，進而引起頑固性失眠[3]。本病初起多因煩躁惱怒不得解，肝失疏泄，肝郁氣滯，日久氣機失調，氣血津液運行障礙而成肝郁血瘀及肝郁痰擾之證，更有甚者肝郁化熱化火，傷及陰血，而見心肝血虛之證，陰虛陽無所制，陽不交于陰，心肝火旺，病情虛實夾雜，不寐頑疾由此而生。正如《癥因脈治·內傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯；或盡力謀慮，肝血所傷。肝藏血，陽火擾動血室，則夜不寧矣。”[4]因此，郁怒傷肝，肝氣郁結，氣血陰陽失和是頑固性失眠的病機關鍵。其病理性質當責之虛實兩端，實為痰、瘀、火、熱為患，上擾神魂，神魂不寧，則生不寐頑疾，虛為心肝血虛，神魂失其所養而不寐。

2 從肝論治頑固性失眠的辨證用藥經驗

2.1 疏肝理氣 化痰祛瘀 肝主疏泄而暢達氣機，若肝氣失疏，氣機不暢，日久則氣血津液運行障礙，或氣滯血瘀，或津停為痰，痰瘀為患進而影響睡眠。因此，頑固性失眠的治療，當疏肝不忘祛邪，邪去神安則可寐矣。

2.1.1 肝郁血瘀型 頑固性失眠患者，初則多因情志抑郁傷肝而起，肝之疏泄，氣機郁結，則氣血運行不暢。因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行不暢，故日久必致氣滯血瘀，瘀血內停，血氣不和，神魂失養而不寐，故可見煩擾不寐，伴頭痛、胸脅痛，婦女經行不暢，面色晦暗，夜不成寐。舌多暗紫，舌下脈絡屈曲，脈弦細而澀。遵《內經》“疏其血氣，另其條達”，導師多以血府逐瘀湯合百合安神湯以疏肝解郁、活血安神。是方以桃紅四物湯以活血化瘀為君，四逆散疏肝理氣為臣；枳殼、桔梗一升一降，調暢氣機，牛膝導血下行，更以百合50 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，琥珀6 g以安神，使得氣血調和，肝氣調達，瘀去郁散，神魂自安。正如王清任《醫林改錯》所云：“夜不能睡，用養血安神藥治之不效者，此方若神。”

2.1.2 肝（膽）郁痰擾型 若郁怒傷肝，肝失疏泄之職，氣機郁滯，氣不行水，則津液停聚為痰濕，痰濕郁久化熱，上擾心神則不寐；另肝膽互為表里，膽主少陽春升之氣，內寄相火，膽氣沖和，則能上養心火，神魂安而能寐。膽主決斷，為清凈之府，若謀事當斷不斷，遲疑不決，思慮太過，則膽氣失于升發，少陽樞機不利，膽氣可郁而化火，煉液為痰，痰火擾心則失眠。癥見：心煩不寐，頭暈，胸悶，惡心欲嘔，口苦咽干，舌紅、苔黃膩，脈滑數。導師多以小柴胡湯合溫膽湯加味以疏利肝膽，化痰解郁。

2.2 疏肝養血 滋陰清熱 肝主藏血而舍魂，肝郁日久，化熱化火，上擾心神，則心煩而不寐；火熱為甚，陰血暗耗，血虛則魂無所附而不得臥。清·唐容川《血證論》言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入于肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝。”

2.2.1 肝郁化火型 肝為剛臟，主升主動，易動不易靜，或因情志抑郁不得解，初則肝郁氣滯，日久氣郁化熱化火，或大怒傷肝，肝氣亢逆而發肝火，肝火沖擾神魂，魂不安而不寐。癥見：失眠，煩躁易怒，目赤口苦，口渴喜飲，脅肋痛，耳鳴、咽痛，小便黃赤，大便秘結，舌邊尖紅、苔黃或干膩，脈弦數。導師多以柴桂龍牧湯合百合地黃湯加減，以疏解少陽氣機，滋陰清熱安神[5]。

2.2.2 肝郁血虛型 肝主藏血而舍魂，喜條達而惡抑郁，情志不暢，肝木失于條達，橫克脾土，脾胃受損，氣血生化乏源，則成肝郁血虛（脾虛）之證；若肝郁日久，火熱日盛，陰血暗耗，則成肝郁血虛有熱之證。癥見：入睡困難，頭暈目澀，心煩意亂，頰赤口干，納差，大便可不成形，舌紅、苔薄黃，脈弦虛數。導師多以丹梔逍遙散加減以疏肝清熱，養血安神。若肝血虧虛有熱，虛煩不寐，癥見虛煩失眠，心悸不安，頭暈目眩，咽干口燥，舌紅，脈弦細者，導師則多以柴桂龍牧湯合酸棗仁湯加減疏肝清熱除煩，養血安神。

3 驗案舉偶

劉某，男，43歲，2017年5月13日初診。主訴：失眠10年，加重1月。患者于10年前因工作壓力大而出現入睡困難，每晚只睡4～5 h，期間曾多次在外院服用中藥治療（具體用藥不詳）未見明顯改善，近1月來，患者入睡困難加劇，每晚只睡1～2 h，甚則通宵不寐，為求診治，遂來我科就診，刻下癥見：入睡困難，甚則通宵難以入睡，伴有白天神疲，稍頭昏，心煩不安，平素性急易怒，食納可，口干口苦，大便偏干，小便黃。舌暗紅、苔黃，脈弦細。診斷：頑固性失眠。辨證：肝郁血虛有熱。處方：小柴胡湯合百合地黃湯、酸棗仁湯加減，藥物組成：柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黨參15 g，百合50 g，生地黃10 g，郁金10 g，酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，白芍30 g，琥珀6 g，甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑，午休及晚睡前服。

2017年5月21日2診。服上方后睡眠有所改善，仍入睡困難，每晚可睡四五個小時，白天疲倦有所改善，無頭昏，食納可，口干口苦較前減輕，大便可，小便黃。舌黯、苔薄黃，脈弦細。處方：柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩6 g，黨參15 g，百合50 g，生地黃10 g，酸棗仁30 g，川芎10 g，白芍30 g，桂枝6 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，夜交藤15 g，甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑，午休及晚睡前服。服藥后入睡困難明顯好轉，守方繼進7付而愈。并囑其日后正確面對壓力，從容平和地對待工作及生活，注意勞逸結合，養成良好的睡眠習慣。

按：本例患者因工作壓力過大，心生焦慮抑郁，久不得解，影響肝之疏泄，肝郁氣滯，氣郁日久則化熱化火，上擾神魂，神魂不安故而不寐，加之患者長期失眠久治不愈，心理負擔沉重，加劇了情志變化，使得肝郁化火愈加突出，火熱為甚，陰血暗耗，血虛魂無所附，故生不寐頑疾。初診時考慮患者肝郁血虛有熱，故方選小柴胡湯合百合地黃湯、酸棗仁湯加減以和解少陽氣機，滋陰清熱，養血安神。藥證相合，故二診時夜寐略安，然已傷之血不能速復，故原方減黃芩用量為6 g，加桂枝6 g合白芍以調和營衛，并加生龍骨、生牡蠣各15 g以使上浮之火得以速潛以鎮靜安神，另改琥珀為夜交藤15g以調和陰陽，安神。在中藥內服治療的同時，施以心理疏導，讓患者正確認識睡眠，釋放壓力，以減輕情志對睡眠的進一步影響。

4 總結

頑固性失眠是臨床上常見的一種重癥睡眠障礙，也是最為常見的一種心理生理疾病。近年來，隨著社會的飛速發展，人們所面臨的生存壓力變得空前巨大。面對日益緊張的人際關系、激烈的競爭，精神心理因素目前已成為頑固性失眠診療中最突出的影響因素。當下社會，由于人們的心理負擔普遍過重，因此不免心生焦慮煩躁或不滿情緒，這種長時間不良情緒刺激日久不解，就會出現人體臟腑氣血陰陽失和，陽不交于陰，從而會引起失眠頑疾。肝主疏泄而調節人體的氣機與情志，本病初起每以情志變化為主因，后期多因失眠久治不效，過分關注、擔憂睡眠質量而心生焦慮煩躁，由此而成惡性循環加劇了情志逆亂及臟腑氣血失和，使得失眠愈加頑固。因此，導師吳清明教授臨證時多從“情志致病”出發，抓住頑固性失眠“肝郁”的本質，以“疏肝解郁”為先，并根據本病后期多瘀、多痰、多火（熱）、多虛的不同特點，分別治以活血化瘀、祛濕化痰、清肝瀉火、滋陰清熱、疏肝健脾養血，以使邪去神安，陽氣交于陰而能寐矣；此外，在運用中醫中藥治療失眠的同時，根據《內經》“法于陰陽，和于術數……恬淡虛無，真氣存之，精神內守，病安從來”之旨，導師在臨證時注重對患者的規律作息的指導及心理上的疏導，以使患者心情舒暢，打破因情志因素形成的頑固性失眠遷延難愈的惡性循環。