陸執中主任治療肩周炎經驗介紹

陸 巍

（江西省九江市第一人民醫院骨傷科，江西 九江 332000）

陸執中，骨傷科副主任中醫師，江西省名中醫，出身于中醫骨傷科世家，自幼隨父陸寶風 (江西名老中醫，骨傷科專家)學習中醫骨傷科，從事臨床工作50余年，對骨傷疑難征處理有獨到之處，尤其在中西醫結合治療頸椎病、肩周炎、慢性腰腿痛方面進行了有益的探索和研究，積累了豐富的經驗。本文將對其治療肩周炎的言傳身教做一簡要介紹。

肩周炎又稱漏風肩、五十肩、肩凝癥等，屬于痹癥。人體氣血虛弱、正氣不足，受風寒濕邪所侵導致經絡受阻，氣血運行不暢，經筋受損，不通則痛，活動受限。是由肩關節內外的慢性損傷性炎癥，引起不同程度的疼痛和活動障礙。本病好發于40歲以上、50歲左右者。肩周炎的保守治療方法包括物理治療、止痛劑、非甾體類抗炎藥、類固醇注射、針灸等。所有治療方法的目的都是為了減輕疼痛癥狀并改善關節的活動[1]。陸老臨癥必詳詢病史，認真體檢，參閱輔助檢查，并指出肩周炎是疼痛-活動受限-加重的疼痛這一惡性循環的結果，治療的關鍵是打破這一惡性循環，建立活動-疼痛減輕-活動范圍增大這一良性循環，最終康復。治療上除整體觀念和辨證論治還強調綜合治療，中西相長，內外同治，外治手法充分考慮患者耐受程度，治練結合。

1 方法

1.1 內服方藥 羌活15 g，威靈仙15 g，黃芪20 g，當歸15 g，川芎10 g，姜黃10 g，桂枝10 g，白芍15 g，甘草6 g。疼痛較重加乳香、沒藥各6 g。有腫脹瘀血者加紅花、桃仁各10 g。水煎服，日服1劑，每日2次。方中羌活、桂枝祛風散寒、溫經通絡，當歸活血兼能補益氣血，威靈仙行氣，一般老年人氣血虛弱，故加黃芪，川芎、白芍活血行氣，柔肝止痛。

老年人氣血虛弱，肩周炎是以關節凝滯為主要癥狀，行氣活血、祛風散寒[2]。

1.2 針刺 肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞，得氣后平補平瀉，留針20分鐘。

1.3 局部注射 曲安耐德10 mg加利多卡因2 mL，取結節間溝和肩峰下滑囊分別注射，每周1次。

1.4 手法治療 （1） 放松肩關節周圍肌肉，斜方肌、菱形肌、肩胛內、斜方肌以及三角肌、肱二頭肌、三頭肌等，手法以揉、按、摩擦為主，由輕到重，由淺入深；（2） 點穴依次點按中府、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞、曲池；（3）彈撥手法，在筋節，條索處及二頭肌長、短腱、岡上肌處施以彈撥、理筋手法，注意手法輕柔穩定，勿超出患者能耐受程度；（4）搖法，最大限度活動肩關節，注意保護關節，動作緩慢，活動范圍由小到大；（5） 牽拉，由前伸逐漸到上舉，內收以及后伸后旋，可反復做牽拉，放松動作，加用上肢牽抖手法，注意力量控制，勿超出患者耐受程度；（6）放松手法，掌揉肩關節周圍肌肉，牽抖上肢，治療結束。

1.5 鍛煉 上舉、內收、后伸后旋三個方向，均以指尖所能達到最遠處為評價點，要求患者每天2次，每次均要求能摸到最大范圍處，持續時間約30分鐘。

2 認識

陸老對于肩周炎不但有傳統中醫的扎實基礎，也對西醫的新進展很關注。

傳統中醫認為肩周炎的病因病機屬“痹癥”的范疇。概況起來引起肩周炎的病因可分為內因和外因，內因為年老體虛，或久病體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養，或氣血虧虛，腠理疏松，外邪乘虛而入。《濟生方痹》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。此外，勞損也是一個重要致病因素，《內經·痹》載：“久坐傷肉，久立傷骨，久臥傷氣，久行傷筋”。清代的王清任《醫林改錯》有“淤血致痹”之說，慢性勞損致局部血運滯澀，筋脈不通暢，損傷筋脈，不通則痛。唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》言：“損后中風，手足痿痹，不能舉動，筋骨乖張，攣縮不伸”。外因則受風寒濕邪發為風寒濕痹。《素問·痹論》中明確指出風寒濕邪三氣侵入人體導致痹癥。《素問·痿論》：“宗筋主束骨而利機關”。肩關節受風寒濕外邪所侵襲易致經過肩部經脈及其絡屬的經筋發生病變。

傳統中醫治療方法很多，如中藥口服、外敷，針灸、推拿、小針刀等。其中針灸治療易于掌握，操作簡單，療效確切，被廣泛應用于臨床。肩周炎推拿為中醫傳統治療的重要部分，古籍和相關文獻中記載甚多，如《五十二病方》中記載了較多的運用推拿治療疾病，包括內科、外科、兒科、傷科的病癥等。

現代西醫根據原發性肩周炎癥狀的演變，將其分為3個時期：（1）疼痛期，表現為肩周圍疼痛逐漸加重，持續約2.5～9個月；（2） 僵硬期，肩關節的疼痛漸緩，而以肩關節活動度逐步降低為特點，包括肩外旋、內旋、外展的主、被動活動度全面下降，持續4～12個月；（3）緩解期，肩關節主、被動活動度逐步恢復，持續5～26個月。肩周炎的特點有自限性，未經治療的患者經過12～42個月，平均30個月的病程，病情可得到恢復，但不能完全恢復正常者仍占約60%的病例，患肩的主、被活動度仍低于健側關節[3]。

2.1 發病機制 肩周炎的發病機制尚無明確定論。Pointud等[4]發現免疫缺陷病毒感染患者在使用蛋白酶抑制劑時可能與肩周炎的發病有關。Hutchinson等[5]發現未手術胃癌患者使用合成的基質金屬蛋白酶抑制劑時可能誘發類Dupuytren攣縮樣疾病或肩周炎，據此提示肩周炎的發病中基質金屬蛋白酶的變化可能具有重要意義。另外有發現肩周炎的臨床表現與反射性交感神經營養不良類疾病，如Sudeck綜合征有相似之處，放射性同位素骨掃描二者的病變區域都有同位素攝取增加，肱骨頭部進行性骨量減少[6-7]。因此有學者認為原發性肩周炎可能是“反射性交感神經營養不良”疾病的一種[8]，并使用降鈣素進行治療，療效較為滿意[9]。Bunker等[10]發現，原發性肩周炎患者關節囊有成纖維細胞增生，并無炎癥和滑膜受損，與手掌腱膜Dupuytren攣縮病理表現一致；所以判斷原發性肩周炎屬于“Dupuytren攣縮樣疾病”。

Smith等[11]發現，原發性肩周炎中合并Dupuytren攣縮的患病率是普通人群中的8.7倍。

2.2 功能解剖和組織病理學 肩肱關節頭大盂小，關節囊囊附著于關節盂周圍邊緣，下止于肱骨解剖頸處。前部有盂肱韌帶，可分為上、中、下三束，對肩關節前部起加強作用。肩關節囊外有岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌腱包繞而形成肩袖。喙突和肱二頭肌長頭腱穿過岡上肌腱和肩胛下肌腱之間的肩袖間隙，其中喙肱韌帶有加強作用。喙肱韌帶起于喙突根部，前止于肩關節囊前方，外止于肱骨大小結節，深層與上盂肱韌帶形成復合體。正常情況下肩關節囊較松弛，在下方腋窩部有袋狀皺褶。隨著肩關節的活動，關節囊和韌帶交替緊張和松弛，以穩定肩肱關系，限制關節過度位移。正常肩關節腔可以容納15～18 mL的液體，而肩周炎病例中，關節腔容量大多小于10 mL，甚至低于5～6 mL[12]。

由于肩周炎最為典型的表現是肩外展、外旋受限，喙肱韌帶又是限制肩外旋的主要因素，因此推測喙肱韌帶位于肩袖間隙處的病變是肩周炎的原發病灶[13]。這一假設為后來的研究所證實。Mengiardi等[14]在肩周炎病例中，經MRI檢查證實，喙肱韌帶和肩袖間隙處均發現關節囊明顯增厚。Omari等[15]提出手術松解喙肱韌帶是治療肩周炎的有效手段，術中發現呈束帶狀增厚攣縮的喙肱韌帶，細胞學檢查為肌成纖維細胞、增生的成纖維細胞和Ⅲ型膠原。Kilian等[16]在對肩周炎病例關節鏡檢時取材活檢，并無肩關節囊的明顯粘連被發現，大量成纖維細胞增生、血管壁增厚存在于肩袖間隙處的關節囊組織內，透射電鏡下也未發現明顯炎癥改變，肩袖間隙處的關節囊膠大量原纖維增粗、排列紊亂、扭曲。Bunker等[17]發現肩周炎病例中關節囊明顯增厚，滑膜增厚、充血，患側關節囊呈慢性纖維化變化，有肌成纖維細胞和成纖維細胞增多，并分泌膠原Ⅰ型和Ⅲ型沉積而致關節囊增厚。Emig等[18]在MRI研究中發現肩周炎健、患側關節囊厚度有顯著性差別，并認為厚度超過4 mm的關節囊，對于診斷肩周炎有一定的特異度和敏感度。

3 結語

陸老臨癥必詳詢病史，認真體檢，參閱輔助檢查，全面了解患者，做到診斷明確、治療明確，他指出針灸、推拿、中藥是傳統中醫的有效治療方法，但治療時務必做到用藥準確、針刺取穴準確，手法到位。同時也分析肩周炎的關節粘連提法并不準確，其病變屬于關節囊及囊外，而非關節內黏連，這是手法治療、關節松解的基礎。穴位注射的選擇因肩關節囊壁增厚攣縮，穿刺不易成功，因此選擇肩峰下滑囊及肱二頭肌長短腱處的結節間溝，實踐證實療效確切。手法治療時應先讀片，避免患者因骨性結構異常，關節撞擊等而產生的醫源性損傷，治療時充分考慮患者的耐受，不可因疼痛刺激引起心腦血管病神經系統的應急而增加醫療風險。鍛煉醫囑也制定得很詳細，做到患者可執行，效果可檢驗。如此才可以達到治愈疾病的目的。因肩周炎屬于自愈性自限性疾病，是疼痛-活動受限-加重的疼痛這一惡性循環的結果，治療上通過是打破這一惡性循環，建立活動-疼痛減輕-活動范圍增大這一良性循環，最終康復。無需擴大治療，增加醫療負擔。