李向榮教授治療痹癥的臨床經驗

黃 杰 李向榮

（1 湖南中醫藥大學第二中醫臨床學院，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院腦病科，湖南 長沙 410005）

李向榮教授系中醫內科專業，主任醫師、教授，碩士研究生導師，行醫30余年，中西醫理論知識扎實，臨床經驗豐富。筆者有幸跟隨老師學習，現將老師運用獨活寄生湯治療痹癥的臨床經驗做一總結。

人體肌表經絡遭受外邪侵襲后，氣血運行不暢，而引起筋骨、肌肉、關節、肢體等處疼痛、酸楚、重著、麻木、關節腫大和屈伸不利等，統稱為痹癥[1]。臨床上多見于頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥、膝關節骨性關節病等病。

1 痹癥的病因病機

1.1 風寒濕邪 《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”早在先秦兩漢時期，古人就已經對痹癥的病因病機與風、寒、濕邪有關。張仲景認為“風寒濕”中“濕邪”為痹癥的主要病因。《金匱要略》云：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。”指出濕邪累積關節筋骨，繼而出現疼痛、煩躁等癥狀。

1.2 痰瘀阻滯 風寒濕邪入侵，氣血運行受阻，使血脈凝滯，導致產生瘀血。而痰的產生，一是外感濕邪，日久不除，濕聚成痰；二是飲食不節，脾失健運，水濕不化，聚濕成痰；三是痹癥遷延不愈，正虛邪戀，津凝為痰，停積日久不除，導致氣血瘀滯，形成痰瘀互結的嚴重痹癥，關節腫大，甚至強直畸形[2]。

1.3 正氣虧虛 正氣是人體抵抗疾病的能力，《內經》認為“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。可見，正氣不足是痹癥發生的內在因素。人體先天稟賦不足，則臟腑功能低下，《靈樞·五變》中就指出“粗理而肉不堅者，善病痹”。痹證日久病在筋骨，肝腎虧虛，筋骨失養，腠理空虛，易感受風寒濕邪。

2 辨證論治

李向榮教授認為痹癥多由正氣虧虛，風寒濕邪侵襲所致，治療上以祛風散寒除濕，補益肝腎為主，常用獨活寄生湯加減，使用獨活、桑寄生、桂枝、川芎、白芍、黨參、秦艽、細辛、茯苓、海風藤、威靈仙、烏梢蛇、薏苡仁、黃柏、杜仲、川烏、附片、豨薟草等藥。獨活、細辛、防風、秦艽、桂枝祛風寒濕邪，桑寄生、杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，當歸、川芎、白芍養血和血，黨參、茯苓、甘草健脾益氣。疼痛較劇，可加川烏，寒邪偏盛，可加附子，濕邪偏勝，可加薏苡仁、海風藤、威靈仙，正虛不甚，可去人參、地黃。李向榮教授在治療同時也強調患者平時應注意局部防寒保暖，適當鍛煉，預防感冒。

3 典型醫案

3.1 肩周炎 趙某，男，58歲，初診2018年6月17日。患者1年前逐漸出現雙肩關節疼痛，肩關節外展、上舉、后伸受限，天氣變化時癥狀明顯，納可，夜寐差，小便黃，大便正常。舌淡紅苔黃膩，脈沉細。血壓：120/80 mmHg。治法以祛風散寒除濕，補益肝腎為主。處方：羌活10 g，桑寄生20 g，桂枝10 g，川芎10 g，白芍20 g，黨參20 g，黃芪30 g，秦艽10 g，細辛3 g，杜仲10 g，狗脊10 g，威靈仙10 g，海風藤10 g，蒼術10 g，黃柏10 g，薏苡仁60 g，茯苓20 g。服藥7劑后訴上癥較前稍好轉。遂繼予上方7劑，患者訴肩關節疼痛明顯減輕，肩關節活動范圍較前增大，小便已正常，遂去黃柏、蒼術，繼服7劑后患者訴肩關節疼痛基本消失，活動范圍已大致正常。

按：本案患者年老肝腎不足、氣血虧虛，腠理疏松，風寒濕邪乘虛而入，邪滯經絡，氣血凝滯發為肩痹。治法以祛風散寒除濕，補益肝腎為主。方中羌活、桂枝、秦艽、威靈仙、海風藤、薏苡仁、細辛祛風散寒除濕，川芎、白芍、黨參、黃芪益氣養血，細辛止痛，桑寄生、杜仲、狗脊補益肝腎，黃柏、蒼術清利下焦濕熱。李向榮教授認為川芎用至10~15 g，白芍用至20~30 g止痛功效更好，患者小便色黃，舌苔黃膩有明顯濕熱之象，故加黃柏、蒼術，重用薏苡仁至60 g以加強祛濕之功。痹癥患者多有痰濕、血瘀阻滯經絡，當歸、熟地過于滋膩，易阻滯氣機，不利于經絡疏通，除非確有血虛之證，一般不用。

3.2 腰椎間盤突出癥 陳某，男，39歲，初診2018年3月25日。患者5天前無明顯誘因出現左側腰痛，坐起時加重，夜間疼痛明顯，無下肢放射痛，在外院行腰椎CT示：L4/5椎間盤突出。舌暗苔薄白脈弦滑，查體：L4/5椎旁左側壓痛，左下肢直腿抬高試驗（+）。處方：獨活10 g，桑寄生20 g，桂枝10 g，川芎15 g，白芍20 g，當歸15 g，秦艽10 g，黨參20 g，細辛3 g，牛膝20 g，杜仲10 g，威靈仙10 g，海風藤10 g，烏梢蛇5 g，薏苡仁60 g，川烏5 g（先煎）。服藥7劑后患者覺腰痛稍減輕，腰腿部活動仍受限，故在原方基礎上加黃柏5 g，豨薟草10 g，繼服7劑。再診時患者訴活動后腰痛較前稍有加重，且服藥后全身皮膚瘙癢，故去烏梢蛇，加制附片5 g（先煎）。服上方后腰痛基本消失，未再覺瘙癢，囑其繼服上方7劑以鞏固療效。

按：腰椎間盤突出癥是臨床常見病，主要表現為腰痛、下肢放射痛，嚴重者甚至會出現明顯的神經功能障礙。中醫統歸為 “腰痛”或 “痹癥”，多由感受寒濕、跌撲損傷及腎虛所致，尤以寒濕引起的腰痛居多，寒濕腰痛多因勞累汗出后，衣著濕冷，當風受寒，或久居濕處，淋雨涉水，寒濕之邪客于經絡，氣血阻滯，經絡不通而致腰痛。李向榮教授在初診時以散寒除濕，溫經通絡為主。方中獨活為君藥，善除久痹，且性善下行，以祛下焦及筋骨間風寒濕邪。臣以細辛、秦艽、威靈仙、海風藤、烏梢蛇及辛熱之川烏共祛風寒濕邪，佐以桑寄生、杜仲、牛膝等補肝腎強筋骨，當歸、川芎養血和血，桂枝、白芍通絡除痹，黨參、薏苡仁健脾去濕。二診時患者訴腰腿部活動受限，故加黃柏、豨薟草除濕止痹。三診時患者訴服藥后全身瘙癢，考慮是由烏梢蛇引起的過敏反應，遂在原方基礎上去烏梢蛇，加附片以散寒止痛鞏固療效。

3.3 膝骨關節炎 尹某，男，68歲，初診2018年5月20日。患者2月前出現左膝關節疼痛，外院X片示：左膝關節骨質增生。局部腫脹，灼熱感，膝關節屈伸時疼痛明顯，口感，納寐可，二便調。舌暗，苔薄白，脈沉細。處方：桑寄生20 g，桂枝10 g，黨參20 g，茯苓15 g，川芎15 g，白芍20 g，秦艽10 g，細辛3 g，牛膝20 g，杜仲10 g，續斷10 g，薏苡仁90 g，蒼術10 g，黃柏10 g，威靈仙10 g，烏梢蛇5 g。服藥7劑后疼痛如前，但腫脹較前減輕，大便偏稀，2～3次/天，在原方基礎上將黃柏減至5 g，薏苡仁減至60 g。繼服7劑后患者覺膝關節腫痛明顯好轉，灼熱感減輕，遂囑其繼服上方14劑以鞏固療效，服藥后膝關節腫痛基本消失。

按：膝骨關節炎是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。多見于中老年人群，其癥狀多表現為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。膝骨關節炎的中醫病因病機是先天稟賦不足，或勞作虛損，或臟腑、氣血功能失調及外邪侵入、外傷久積所致[3]。本案患者以虛為主，治以除濕通絡，補益肝腎，患者年老、疼痛日久，故加續斷以加強補腎之功，而局部有紅腫熱痛等表現，故加黃柏、薏苡仁、蒼術以清熱利濕。

4 結語

痹癥主要指因風、寒、濕等外邪侵入人體，閉阻經絡而導致氣血運行不暢的病癥。主要表現為肌肉、筋骨、關節等部位的酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚至關節腫大。李向榮教授認為本病主要因正氣虧虛，感受外邪所致。一方面由于正氣不足，腠理不固，風寒濕熱之邪乘虛而入，痹阻于肌肉、骨節、經絡之間，正氣受阻，氣血運行不暢，不通則痛，發為痹癥。另一方面飲食失節，體虛勞倦，起居異常，以及汗出當風等，也可導致風寒濕等外邪乘虛而入，痹阻血脈經絡之間，脈道運行不暢，氣血運行不通，從而產生痹痛[4]。治療上以祛風散寒除濕、補益肝腎為主。

在遣方用藥上，李教授有自己獨到的經驗。對于風寒濕重者，可加用海風藤、威靈仙、烏梢蛇以加強祛風濕通經絡之功效，也可酌情加用川烏。而經過多年臨床使用，川芎常用至10～15 g，白芍用至20～30 g。方中合用加味二妙散，以加強祛濕之功，薏苡仁可用至60～90 g，酌情加用黃柏。教授認為痹癥日久，患者多有痰濕、血瘀，一般不用當歸、熟地，以免滋膩阻滯氣機，不利于經絡疏通。方中秦艽一藥，可在開方時另包，因為少數患者在服藥后出現腹瀉，多與秦艽有關。如腹瀉不甚，可繼續服用，大部分病人在繼續服藥過程中腹瀉會減輕或緩解，如腹瀉較重，大便呈水樣，且量多，則可去秦艽不用。最后痹癥多為慢性病，病程纏綿日久，易反復發作，故在接診病人時應囑患者樹立信心，耐心服藥，堅持治療，在日常生活中應注意局部防寒保暖，適當鍛煉身體，預防感冒的發生，以防痹癥再發。