從《針灸大成》探析灸法調護

黃 瑞

（廣東省中醫院針灸科，廣東 廣州 510120）

灸法是針灸治療的重要組成部分，在臨床上常常取得良好的治療效果。中醫學強調“醫養結合”，因此，這些良好效果的取得，除了灸法種類選取得當、操作規范之外，灸法施行過程及之后的調護也是至關重要的。如楊氏指出[1]423：“不知恬養，雖灸何益？故因灸而反致害者，此也”。艾灸后的調護，包括調節和護理兩大部分。調節，指灸量的調節；護理，包括灸瘡護理、飲食護理、情志護理和起居護理。以上這些調護內容，對艾灸的臨床療效提高具有不可或缺的重要影響。但目前灸法臨床卻容易忽略對患者的調護，甚至在一定程度上對其療效產生了負影響。如何在施灸后進行調護，是我們護理人員要運用好艾灸技術所必須重視的問題。故今就《針灸大成》中有關灸法調護的內容進行整理歸納如下，以期為目前艾灸的臨床應用提供參考，提高艾灸臨床療效。

1 灸量調節

關于艾灸的施行，與口服藥物一樣，需要達到一定的“藥效濃度”，也就“艾灸熱量”才可以起到良好的臨床效果。艾灸熱量，即灸量的調節是保證艾灸療效的重要環節之一[2]。劉蘭英等[3]認為，決定灸量的因素包括以下幾個方面[3]：艾柱的大小、艾柱的壯數、艾灸的時間及艾灸的頻次。如馬氏[4]探討不同灸量灸法對潰瘍性結腸炎（UC）大鼠結腸黏膜屏障的保護和修復作用，根據施灸壯數，將大鼠分為3壯、6壯、9壯3個治療組，艾炷模具直徑為6 mm、高度8 mm、重量50 mg。結果提示，施灸壯數越多，光鏡和電鏡下顯示潰瘍處黏膜修復越明顯。而朱英等[5]分別用大艾柱（艾柱高1 cm、柱底直徑1 cm）和小艾柱（艾柱高0.5 cm、柱底直徑0.5 cm）治療2組原發性痛經患者，通過對比2組療效，提示大艾柱組對疼痛癥狀的改善優于小艾柱組。但是，如何調節灸量？即決定艾灸熱量大小的重要依據是什么？楊氏認為，是疾病的病情輕重，如《針灸大成·壯數多少》指出[1]421“唯以病之輕重而增損之”。這種病情為核心的灸量調節理念，在楊氏的灸法醫案可有多處體現。一如[1]430“公子箕川公長愛忽患驚風”醫案，患者“勢甚危篤”“灸中沖、印堂、合谷等穴各數十壯，方作聲”。在《針灸甲乙經》中記載[6]，中沖“灸一壯”，合谷“灸三壯”；《針灸大成·經外奇穴》[1]334言印堂“灸五壯”。但此案楊氏對此三穴施灸達數十壯，患者“方作聲”，在案后更總結指出“若依古法而止灸三五壯，豈能得愈？是當量其病勢之輕重而已”。再如“甲戌夏，員外熊可山公患痢兼吐血不止”醫案[1]424，其“脈氣將危絕”，楊氏為之“急針氣海，更灸至五十壯”，病人才蘇醒過來。而對于病勢久緩的病人，楊氏則選用較少壯數，增加艾灸療程以保證療效，如“甲戌歲，觀政田春野公乃翁患脾胃之疾”醫案[1]432，楊氏認為“公之疾，非一朝所致”，以中脘、食倉“每穴各灸九壯”，使得灸瘡發出而逐漸病愈。但是，楊氏所依據的病勢輕重除了疾病的緩急之外，還包括疾病的表里病位。如“辛末夏，刑部王念頤公患咽噫之疾”，病位在“肺膈”之里，非“藥餌所能愈”，遂取足三里，“更灸數十壯，徐徐調之而痊”。[1]424可推知，對于在里病癥，如果灸量不足，就難以滲透入內、直達病所。

因此，灸量的調節，就是依據疾病的緩急、表里，通過艾灸壯數的增加，或艾條懸灸的時間延長，或增加艾灸頻次、療程，結合患者可耐受的熱感閾值，達到保證艾灸溫熱刺激量的目的，從而發揮艾灸最大臨床療效。因此，艾灸的過程中我們必須注意疾病的辨證及與患者的溝通，關注患者對于艾灸溫度的感受，以準確把握灸量。

2 灸瘡護理

灸瘡，是艾灸刺激后，在皮膚上形成水腫或水泡，進而引起的無菌性化膿創口。古人認為灸療需要發灸瘡，瘡出則疾病易愈。如《針灸資生經·治灸瘡》云[7]：“凡著艾得瘡發所患即瘥，不得瘡發其疾不愈。”現代臨床研究則提示[8-9]，灸瘡這一無菌性化膿的形成，增加穴位局部的疼痛感、滲透感等，并促使病原體聚集于該創口，從而激活大量的防御細胞，形成細胞之間及神經體液的信息傳遞。這種信息傳遞又可成為一種新的刺激，激發人體免疫功能，最終達到治療疾病或（和）保健的目的。而灸瘡的愈合過程，即這種新刺激持續存在的過程，也就成為艾灸持續發揮臨床療效的優勢。如同樣在“甲戌歲，觀政田春野公乃翁患脾胃之疾”醫案[1]423，提到中脘、食倉“每穴各灸九壯”，令“瘡發漸愈”。灸瘡發出后，艾灸療效得以維持。

但灸后如何發灸瘡？在《針灸大成》中提出了多種方法[1]422：如履底（即鞋底）灸熱后外熨施灸處，赤皮蔥煨熟、拍爛后熱熨十余遍，生麻油外涂，皂角煮水外洗等等。其目的均在灸后注意保持施灸處的熱量，用辛散宣發的辦法通過肌表的艾瘡而將病邪向外祛除。如若灸瘡不發，楊氏則認為是由于“血氣衰不發”[1]422。這又需服用四物湯或羊肉等，滋養患者氣血以助發灸瘡。但對不能發灸瘡的病人，何時滋補氣血是有時間要求的，不可隨意施行，如楊氏在《灸后調攝法》中指出：“鮮魚雞羊，雖能發火，止可施于初灸，十數日之內，不可加于半月之后”。[1]356在灸后初期，補益氣血方可助灸瘡發出。距離施灸時間過長，艾灸的刺激作用逐漸減退，則再補益氣血也不能起到協助灸瘡發出的作用。

促發灸瘡后，如何進行護理？《針灸大成·洗灸瘡》中指出[1]423，可用赤皮蔥、薄荷煎水溫洗瘡面周圍皮膚，使風邪于瘡口而出，加強療效；如灸瘡結痂后，可用桃枝青嫩皮煎水溫洗，防止風邪侵犯；如灸瘡出現黑爛，則用胡荽煎水外洗；如果灸瘡疼痛不可忍，則以黃連煎水外洗。在《本草綱目》中對上述藥物的功效分別有詳細記載：如蔥“主發散……通表達里”[10]1582、薄荷“辛能發散”[10]917，兩者均有祛風解表之效；桃枝能治“辟疫癘”[10]1749，可祛外邪；胡荽“補筋脈”[10]1630；黃連主治“熱氣”[10]773，可治熱病疼痛。可見，灸瘡發后應注意預防風邪從灸瘡侵犯人體，同時注意促進灸瘡愈合。藥理文獻研究也提示[11-15]，大蔥、薄荷、黃連均具有抗細菌活性，其中薄荷及黃連還有抗病毒、抗真菌作用；而桃枝則有抗炎作用，胡荽除了抗病毒外，還可促進潰瘍修復。這些藥物的使用，起到促進灸瘡修復，預防感染的效果。

3 飲食護理

古代醫家對飲食護理非常推崇，認為針藥是以治病，飲食是為養身。如《素問·臟氣法時論篇第二十二》云：“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”[16]149楊氏繼承了《內經》的思想，重視灸后的飲食護理，提出“灸后不可就飲茶，恐解火氣；及食，恐滯經氣……至于生冷瓜果，亦宜忌之。”[1]423《中藥大辭典》指出[17]，茶葉“苦、甘、涼”，能夠降瀉火氣。因此，灸后飲茶容易降低艾火的療效。而生冷瓜果亦性偏寒涼，也是應該納入灸后飲食避忌的。楊氏認為，灸后應該以清淡養胃的飲食為主，不可過食肥甘厚膩之品，即“食茹淡養胃之物，使氣血通流，艾火逐出病氣。若過厚毒味，酗醉，致生痰涎，阻滯病氣矣”。[1]423何謂過厚毒味？楊氏并沒一一列舉，參考古人論述[7，18]可知，多為“豬、魚、熱面、生酒”或“醋、蒜、蕎麥、羊肉”等辛辣溫熱之物。此外，楊氏還指出，灸后亦應注意避免“大饑、大飽”。饑飽過度、飲食失節，容易導致脾胃損傷，中土失于運化，使得灸陽失去中軸轉運、不能通達全身。因此，灸法施治后，必須對患者進行飲食護理宣教，避免進食生冷寒涼或肥厚毒膩之品，應以清淡養胃的藥食為主，同時避免飲食失節。

4 情志護理

楊氏認為，灸后的情志護理同樣重要，要求患者“宜入室靜臥……平心定氣，凡百俱要寬解”[1]423，避免因七情引動病機而致疾病復發。同樣在“甲戌夏，員外熊可山公患痢兼吐血不止”醫案中[1]424，楊氏囑咐患者“飲食后不可多怒氣，以保和其本，否則正氣乖而肝氣盛，致脾土受克，可計日而復矣。”在這個醫案中，楊氏認為主要病因為脾土不足，因此艾灸后特意叮囑患者不可多怒，怒則肝氣偏盛、木旺克土，使得脾土受克、失于運化，則疾病難愈。這種灸后的情志護理，其理論依據重在五臟主五志的生克關系，即肺主悲、腎主恐、木主怒、心主喜、脾主思。“平心定氣”，使五臟情志不至于過旺，令五臟氣機平和，則相生不息、疾病易愈。特別是由于情志因素所致疾病，或與情志因素關系密切的疾病，如失眠、抑郁等等，行灸療后更要叮囑患者放松心態，調和精神，以鞏固艾灸的療效。正如《素問·上古天真論篇》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”[14]3情志護理不但是灸法調護的重要組成部分，在其他疾病的護理中也應予以重視。

5 起居護理

在灸后的起居護理方面，楊氏特別提出“房勞”避忌，認為“灸后令人陽盛，當稍息以自保養，不可縱欲”，應“遠人事，遠色欲”。[1]415，423灸療后，體內陽氣偏盛，如果不禁房事，則令陰精耗損過度，虛陽內擾，容易損傷精神血脈。而精神受損，又使得陽氣失于統攝；血脈損傷，則經脈中氣血運行不暢，艾熱之陽氣不能通達，郁滯于局部，變生陽邪，反而對灸法的療效造成負面影響。此外，艾灸后還需注意避免“受熱、冒寒”。艾灸刺激肌膚后，局部溫熱的刺激使得玄府（毛孔）打開，這時如果驟然冒受寒熱外邪，則邪氣易從施灸之處侵襲人體，出現因灸治病的不良現象。

此外，灸量過大時也有可能導致經氣壅滯，或者口干舌燥等火邪上擾的癥狀。這些癥狀的出現，容易使得患者不能繼續使用艾灸療法。對此，楊氏在《取膏肓穴法》則給出了解決方法：“灸至百壯、千壯，灸后覺氣壅盛，可灸氣海及足三里，瀉火實下。”[1]415氣海位于下腹丹田處，能夠引火歸元，避免火邪上擾；足三里為足陽明胃經的合穴，五行屬性為土，土能伏火。故對于灸后容易胸悶氣滯、火邪上擾的患者，可在灸療后給予艾灸氣海或足三里以收全功。

綜上所述，灸法雖然適用于多種病種，但是也有其應用的禁忌病癥及調護要求。刺激量的把控、灸瘡護理、飲食護理、情志指導、起居護理等等，構成了灸法調護的重要內容，對灸法的臨床療效有著明顯的影響。因此，我們在灸法施行過程中，應該重視灸法的護理，提高并鞏固灸法的臨床療效。