胸悶變異性哮喘的臨床診治進展

賈廣枝 張 煒 張 濤

（1 河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科研究生，河南 鄭州 450000；2 南陽市張仲景醫院副院長兒科，河南 南陽 473007；3 駐馬店市第一人民醫院新生兒科，河南 駐馬店 463000）

胸悶變異性哮喘 (chest tightness variant asthma，CTVA)是以胸悶為唯一的臨床表現，而無喘息、氣急、咳嗽等典型的哮喘表現，肺部聽診無哮鳴音，但具有氣道高反應性和可逆性氣流受限以及典型的哮喘病理特征，對吸入性皮質類固醇 (ICS)或ICS加長效β2受體激動劑治療有效。雖然“胸悶是哮喘的唯一癥狀”在40年前已被Farr等人提及，但是CTVA是我國學者沈華浩教授、李雯教授及其團隊經過研究探討，發現并命名的國際上另一種哮喘臨床類型[1]，CTVA主要以胸悶為主，可發生于任何年齡，該類型哮喘臨床癥狀不典型，增加了臨床診斷難度，且病程較長，反復發作，如不積極治療，可發展成為典型哮喘，若治療不當會嚴重影響患兒身體健康。因此，我們積極探究該病的發病機理、診斷標準，及時給予正規治療，具有重要的臨床意義。

1 胸悶變異性哮喘西醫發病機理

關于CTVA的發病機理文獻敘述較少，學者們大多傾向于楊睿、牟林茂等人主張的氣道壁炎癥學說，即哮喘患者之所以出現喘息、氣急等癥狀，是由于氣道平滑肌出現明顯的痙攣，而咳嗽癥狀則是由于氣道黏膜充血水腫導致，當氣道平滑肌痙攣不顯著或僅有輕微痙攣時，可只表現為胸悶癥狀，此時氣道壁的炎癥是已經存在的，只是此時氣道的病理生理改變是輕微、隱約的，尚未出現明顯的痙攣及黏膜充血水腫，但足以因呼吸功能障礙而引發胸悶[2-3]。

2 胸悶變異性哮喘的中醫病機探討

薛漢榮教授[4]認為CTVA病位主要在肺，同時涉及肝和胃，氣機郁滯是其主要病機，“肺氣郁閉，肝氣失疏，胃氣失和”是胸悶變異性哮喘之根本機理；金延強等[5]學者認為“肝郁氣滯、樞機不利”是本病發作的重要病機之一；史鎖芳教授[6]認為本病以胸悶憋氣為特征，屬于中醫學“肺痹”范疇，病位主要在胸肺（氣管），也可累及咽喉、食道、胃脘及兩脅，病理性質多屬實證、或虛實夾雜，基本病機為“痰濁內踞，胸陽失展，肺氣郁痹”；嚴桂珍教授[7]則根據CTVA患者以“胸悶”為主要表現這一癥狀，中醫命名其為“胸悶”，病機為“氣機不暢，阻滯胸肺”，除與肺臟密切相關外，還與脾、肝、腎、心諸臟有密切關系。

3 胸悶變異性哮喘臨床診斷標準及鑒別診斷

3.1 CTVA診斷標準 包括：（1） 胸悶持續或反復發作≥ 8周，且以胸悶為唯一或主要臨床表現，無喘息、氣急、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀；（2） 胸悶發作時肺部聽診無哮鳴音；（3） 胸部X線和（或） 胸部CT無明顯器質性改變；（4）支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性 [規定為吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）增加〉12%且FEV1增加絕對值〉200 mL）、1周平均呼氣流量峰值（PEF)日變異率（至少連續7天每天PEF晝夜變異率之和除以7）≥10%、PEF周變異率 [（兩周內最高PEF值一最低的PEF值） /[（兩周內最高PEF值+最低的PEF） ×0.5] ×100%]大于20%，應至少符合1項；（5） 平喘藥物、支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效；（6）排除心血管、消化、神經精神等疾病引起的胸悶[3，6，8]。

3.2 鑒別診斷 （1）心血管系統疾病，應在心臟聽診的基礎上及時完善心肌酶、24小時動態心電圖、心臟彩超、冠脈CTA、冠脈造影等檢查以鑒別；（2）呼吸系統疾病，如肺栓塞，患者有咳血、胸痛等表現，有下肢靜脈血栓等原發病，強化CT或肺動脈造影可以明確診斷；（3）消化系統疾病，以胃食管反流最為常見，臨床可表現為胃灼熱和泛酸，吞咽疼痛、困難，以及聲音嘶啞、咽部不適等，伴或不伴反流癥狀，可伴有消化性潰瘍的病史。當反流物吸入呼吸道時亦可發生咳嗽、胸悶、哮喘等癥狀，并常于夜間發生。可通過完善鋇餐、內鏡、核素胃食管反流檢查、食管PH監測、食管測壓、酸誘發試驗等來確診，其中食管PH監測是診斷的金指標；（4）精神系統疾病如焦慮癥，患者表現為經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽，伴自主神經癥狀或運動性不安，焦慮自評量表可協助診斷及評估病情嚴重程度，且抗焦慮治療、轉移注意力治療等有效；（5）其他疾病如縱隔腫瘤、腫大淋巴結、甲狀腺及血管環壓迫氣管，也可致胸悶逐漸加重，可通過完善胸片或CT等相關檢查以鑒別診斷[3，9-10]。

4 胸悶變異性哮喘治療綜述

4.1 西醫治療 （1）吸入糖皮質激素加長效β2受體激動劑聯合制劑為哮喘指南推薦CTVA一線治療方案，趙九艷學者研究即指出氟替卡松沙美特羅粉吸入劑可快速有效改善CTVA的胸悶癥狀并改善患者肺功能；（2）當患者的FEV1〈正常預計值的80%時，則建議聯合應用白三烯調節劑 (如孟魯司特鈉)；（3） 可給予茶堿類藥物、抗變應性藥物等；（4）部分患者也可給予抗焦慮藥物輔助治療[9-11]。

4.2 中醫藥治療 中醫對于CTVA的治療基于中醫理論，中醫運用辨證論治體系有其獨特優勢。其在治療中的經驗較豐富，治療效果比較滿意。曹邦卿[4]學者認為疏利氣機是CTVA的主要治法，治療應當從宣降肺氣、疏理肝氣、和降胃氣等方面著手。宣降肺氣方用三拗湯之類；疏理肝氣方用小柴胡湯之類；和降胃氣方用旋復代赭湯之類。涂木生等[12]學者根據CTVA最突出的表現是胸悶，治療以疏肝解郁為主，方用逍遙散合甘麥大棗湯加減。張偉教授[13]從“肺主悲”的角度對CTVA合并抑郁癥進行探討，靈活運用宣肺、清肺、降肺、潤肺等藥物以宣利肺氣，通暢氣機，常用藥物如蘇葉、麥冬、桔梗、紫菀、百合等，以治肺為主，同時考慮從心、肝、脾、腎相關來積極治療郁證，除藥物治療之外，結合“以情勝情”及針刺的治療方法，臨床采用讓患者興奮的方法而達到緩解、治療患者焦慮憂傷的目的，針刺常用穴位有百會、印堂、合谷、太沖、神門等。金延強學者把調暢氣機、疏肝理肺作為本病的基本治則。他認為CTVA臨床常見證型以肝郁氣滯、肝火犯肺、肝陰血虛為主。肝郁氣滯可選用柴胡疏肝散、小柴胡湯加減、四逆散加減以達到疏肝解郁，宣肺理氣的效果；肝火犯肺治療上選用黛蛤散合瀉白散加減或龍膽瀉肝湯加減以平肝降火，瀉肺寧金；肝陰血虛治療上選用四物湯合一貫煎加減或逍遙散加減以達養血柔肝之功。楊睿等[3-5]亦非常重視疏肝理肺、調暢氣機，臨床中常應用四逆散、柴胡疏肝散、瀉白散等方加減，同時配合玫瑰花、郁金、川楝子等疏肝行氣解郁以增強調暢情志之力。史鎖芳教授[14-15]認為“開泄宣痹法”是治療本病的基本大法，開泄者，即開宣肺氣，泄濁驅邪，使氣機調暢的一種治法，宣痹者，是指使肺氣宣通，胸陽振奮，痰阻氣痹即可消除之意。痰氣痹阻者治當調氣化痰、開泄宣痹，方選瓜蔞薤白半夏湯合升降散加減；胸陽不振證者治當溫通胸陽，寬胸開痹，方選麻黃附子細辛湯、枳實薤白桂枝湯、四逆散加減；痰濁痹阻治以化痰泄濁、開泄肅肺，方用二陳湯、葦莖湯、瓜蔞薤白半夏湯加減；痰瘀痹阻證治以化痰祛瘀、開泄宣痹，方用上焦宣痹湯、瓜蔞薤白枳實湯合丹參飲加減。

5 胸悶變異性哮喘病情檢測評估

5.1 呼出氣一氧化氮監測 劉濤等[16]學者研究發現在CTVA患者的病情監測評估中應用呼出氣一氧化氮，可對患者治療情況進行有效的評估，應用價值高。

5.2 肺功能 臨床上常用FEV1和PEF數值來診斷和評估哮喘，從而根據監測的結果及時有效地調整治療藥物

5.3 哮喘控制測試(ACT)評分 AVT可作為哮喘控制狀況的監測指標，患者可自我評價，簡單方便可靠，并得到認可，可隨時與大夫溝通病情[10]。

6 結語

綜上所述，CTVA病程長，臨床癥狀不典型，醫師誤診率高，且隨著病情的遷延癥狀不斷加重，對患者身心均會造成嚴重損害。但是，我們相信，隨著醫學技術的不斷發展，醫師對CTVA重視度的提高，針對本病的治療將越來越規范，避免CTVA發展為典型哮喘。