院長職業化：法國納入“公共事務”

黃二丹

法國衛生行政主管部門對公立醫院院長統一培訓、統一任命、統一管理，既保障了政府辦醫目標得以落實，也實現了院長專業化和職業化，其經驗值得借鑒。

公立醫院治理結構

公立醫院是法國住院醫療服務提供的主體。法國有931所公立醫療機構，擁有25.8萬張床位，提供60%的住院服務；還有700所私立非營利性醫療機構，擁有5.8萬張床位，提供15%的住院服務，其余部分則由營利性醫院提供。

法國大區衛生局作為國家衛生行政主管部門的派出機構，以大區為單位對公立醫院進行統一管理，包括資源規劃、支付和預算、績效考核等內容。大區衛生局也負責區域內民營醫院的規劃和支付。

公立醫院成立監事會，由地方政府和衛生局代表、企業代表和患者代表參與組成，監事會代表醫院所有者對重大事項決策；國家衛生行政主管部門負責培訓、準入和任免公立醫院院長，院長依據相關規定組織董事會作為執行團隊；醫生和護士組成各類專業委員會，醫生委員會主委是醫院董事會的當然成員；醫院科室主任在科室管理層面擁有很大的預算和人事決策權。

法國有3類公共服務職業由中央政府統一培訓并通過全國競爭性考試后方可準入，包括高級公務員、醫院院長、學校校長。醫院院長培訓由公共衛生高等學校負責，準入考試和院長的人事管理由國家衛生人力管理中心負責，這兩個機構都隸屬于法國衛生和社會事務部。

統一職業培訓

法國醫院院長職業培訓屬于公共事務專業培訓的一種，培訓周期為2年，第一年學習公共課程；第二年前9個月在醫院管理崗位實習，后3個月依據個人情況分配在院長助理崗位實習。培訓免學費，第二年的實習有實習崗位工資。

第一年的公共課程需要學習17門課程，具體包括公共衛生、醫療機構內跨專業管理、醫療機構戰略與規劃、公立醫療衛生機構財務管理、人力資源管理、信息系統管理、醫療服務提供與組織、醫療機構戰略管理與治理、機構日常操作管理、患者法律地位及權利、醫療衛生機構管理法、醫療服務質量管理與風險控制、醫院文化宣傳與危機管理、區域住院服務市場分析、醫療服務與醫院后勤公共采購及相關流程、醫院建筑設計與醫療技術發展、醫療機構區域合作架構。

培訓課程的設置與國家醫療衛生發展戰略緊密相關。比如法國2016年醫改法案提出要在全國建立區域醫院集團，所有公立醫院和民營醫院都必須參加，培訓課程中就設立了醫療機構區域合作架構的內容。

完成課程和實習后，學員需要遞交一份醫院管理的畢業論文，獲得文憑后才有資格參加國家衛生行政主管部門組織的醫院院長考試。

競爭性招聘考試

國家衛生人力管理中心負責全國公立醫院院長和編制內醫生的準入考核以及之后的人員調配管理。管理中心統計全國相關崗位的用人需求，每年定期向社會發布1～2次，每次都通過3類競爭性考試進行招聘。

一是針對畢業生的外部考試。應試者需要公共衛生高等學校的醫院院長培訓文憑；

二是針對現有公職人員的內部考試。應試者是往年通過考試進入公務員、院長和校長崗位，希望通過考試再次獲得自行挑選崗位機會的人員；

三是針對一些特殊情況。應試者雖然沒經過全國公務考試，但在公共部門服務8年以上，確有工作能力并得到相關人員推薦的可以參加第三類考試。

三類考試中第一類人數占大多數，每人終身有3次考試機會。通過考試的學員依據考試成績排名在國家公布的目錄中選擇崗位，由國家衛生行政主管部門頒布任命文件。

院長待遇與職務流動

院長可以在公立醫療衛生機構、醫院行業組織、醫療集團以及衛生行政管理部門的高級管理職務間流動。院長退休或離職后的崗位出缺由大區衛生局進行公開招聘，任何通過準入考試的院長都可以應聘，從而形成了職業院長的內部人力資源市場。由于大區衛生局對轄區內公立醫院的運行績效負責，因此總希望聘任到管理能力強的院長。所以如果所管理醫院的業績優良，優秀院長就有機會得到更大、更重要的醫院院長崗位。當應聘者不足或者質量達不到要求時，大區衛生局可以通過臨時聘任合同任用無公共服務資質人員（包括優秀的民營醫院院長和已退休的公立醫院院長）來臨時擔任院長職務，然后將空缺的崗位信息交由國家衛生人力管理中心進行統一招聘，進入新一輪循環。

醫院院長收入在3類高級公職人員中最高，主要體現在30%的管理績效獎勵。績效獎勵與所在醫院的規模和績效結果掛鉤，由大區衛生局依據一定的公式計算得出。院長的收入預先由大區衛生局從醫療總費用中預留，雖然與醫院的實際業務收入無關，但依然來自醫療保險的籌資。退休后醫院院長的待遇與其他兩類公務人員等同，但大區衛生局為了將優秀院長長期留在本轄區就職，往往會承諾一大筆退休時的離職補貼。

啟示

醫院院長不必是醫學專家

醫院日常管理大部分內容與臨床無直接關系，中國醫院院長多是醫學專家“醫而優則仕”，擔任院長后又不得不放棄臨床，專門從事醫院管理，這是對醫學人才的巨大浪費。

管理崗位須經專業培訓

隨著公立醫院規模、層次不斷發展，醫院管理已經成為一門專門學科，需要大量多學科專業知識。醫學專家雖然熟悉臨床技術和科室行政管理，但對于醫院的整體戰略管理和相關法律法規必須進行專門培訓。在法國，隨著支付方式的變化，科室逐步成為成本核算和控制的中心，相關經濟管理業務也越來越復雜，即使對擔任科室主任的醫學專家也要進行專門管理知識培訓，這樣才能對醫院日常管理提供有效建議，發揮重要的協商作用。

管理培訓核心與國家政策保持統一

法國醫院院長培訓主要側重管理實踐應用，就是熟悉現有醫院運行管理的法律法規文件，讓醫院依據國家的規定來運行。通過培訓實現3方面的統一：一是概念統一，讓院長進行公共政策溝通時使用規范概念和詞匯，以便進行深入討論并達成共識；二是理念統一，讓院長充分認可并全力執行政府辦醫的公平效率理念；三是規范統一，讓院長系統深入地學習越來越復雜的醫院管理規則和數據分析規范。這三個統一是法國有效緩解衛生管理上中央與地方之間、理論與操作之間矛盾的關鍵，這對解決我國在公立醫院改革，特別是公立醫院法人治理結構改革遇到的問題具有很強借鑒意義。

從國家層面規范公立醫院院長的培訓內容、準入機制和流轉管理勢在必行。當然，醫院職業化管理還需要大量配套政策，如醫院財務制度、支付方式、信息系統與績效管理等，并通過立法對各方權責進行明確，給公立醫院營造標準、透明、穩定的運行環境，讓優秀院長無論在哪個城市都能實現良好的管理業績。只有這樣，才能讓醫院管理成為一門獨立的學問，讓醫院院長成為一個獨立的職業。endprint