氣管切開外套管固定的研究進展

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氣管切開術是切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除呼吸困難的一種常見手術，它是危重癥病人的急救措施之一[1]，可以使需要長期機械通氣支持或氣道保護的病人保持呼吸道通暢、維持有效通氣[2]。氣管外套管是氣道開放病人呼吸道管理的直接通路[3]，氣管切開術后變換體位、吸痰時刺激病人咳嗽、外套管固定過松等均會引起氣管外套管移位或脫出。理想的氣管切開外套管固定既要求保證套管的穩固性，又要求保證病人舒適度，減輕對病人皮膚的損害程度、減少固定帶的更換頻率等。本研究就氣管切開外套管類型、固定帶材質、氣管切開套管固定方法及護理進行綜述，現報道如下。

1 氣管切開外套管類型

1.1 可拆卸外套管的新型氣管套管

2003年李永紅[4]研制出可拆卸外套管的新型氣管套管，其材質與常用氣管套管相同，為不銹鋼或塑料制品，該氣管套管外套管有2片或3片，可隨時拆卸、清洗、消毒，消毒時間可與內套管消毒時間一致或稍長，消毒完畢再重新組合安裝即可。以往氣管外套管由于不易取下，臨床通常為1周更換1次，有時甚至不更換，容易造成外套管嚴重污染，而可拆卸外套管避免了以上缺點，有利于減少病人切口及肺部感染。

1.2 不銹鋼氣管套管外套管

該外套管兩側各有一個半圓孔洞，氣管套管固定帶經半圓孔固定。此外套管固定時需雙人配合，且至少需1位醫師，費時耗力。更換套管固定帶時，操作者只能單手固定，若操作不當，病人出現嗆咳，可能導致氣管套管脫出，造成病人呼吸困難，具有一定危險性。

1.3 安全過渡梁式氣管外套管

該外套管在不銹鋼氣管套管外套管底板左右兩側各新建一個垂直于地板平面的安全過渡梁，當氣管套管固定帶潮濕或被污染時，可先借助2根過度固定帶分別穿過安全過渡梁，繞過病人頸后打結固定，然后再將清潔的正式固定帶替代被污染的固定帶[5]。這種氣管外套管更換固定帶時可由1名護士單獨完成，省時省力，操作簡便，且操作過程中不易發生脫管。

1.4 硅膠氣管套管

喉癌病人行半喉切除術預防性氣管切開時，通常使用囊管一體化硅膠氣管套管以起到壓迫止血、防止分泌物進入呼吸道的作用[6]。硅膠氣管套管氣囊壓較低，短期內不會造成氣管壁黏膜損傷。但需注意氣囊充氣不足的問題，氣囊充氣不足會使外套管與氣管壁間隙擴大，病人咳嗽引起氣道擴張時，會造成分泌物下墜，可引發病人劇烈咳嗽，進而引起氣管切口增大、出血、墜積性肺炎，甚至窒息。因此，護理人員要熟練掌握氣管套管操作流程及規范，掌握并評估病人潛在的危險因素，正確判斷因氣管套管脫垂等引起的癥狀。

2 氣管切開套管固定帶材質種類

2.1 棉布帶

目前臨床常規使用2根棉布帶作為氣管套管固定帶，這一方面是由于棉布取材方便；另一方面是由于棉布成本低，病人易于接受。但用棉布作為固定帶也存在很多弊端：①氣管切開病人往往是病情危重病人，置管時間較長，棉布作為固定帶長期系在病人頸部，對病人頸部皮膚造成勒壓與摩擦，使其出現局部皮膚發紅、破損甚至糜爛[7]。②棉布容易被痰液、血液、唾液等污染，污染后材質變硬，會對病人皮膚造成傷害，需頻繁更換。③棉布無彈性，需要護理人員合理估計預留空間，若固定過松，可能導致氣管套管移位或滑脫；若固定過緊，病人氣管切開處腫脹后則會使預留空間變小不足以容納一指，從而使棉布壓迫頸部皮膚。④棉布帶更換時需雙人配合，費時費力，增加了護理工作量。⑤棉布帶透氣性不好，病人舒適度降低。吳娟等[8]以2層棉布為面料，2層紗布為里料縫制成棉墊，選用寸帶固定兩端制成改良氣管切開外套管固定帶，結果顯示：病人皮膚損害程度較小，損害持續時間較短。Devendra等[9]對頸椎病人手術中氣管切開外套管固定方法進行改進，其先將斜紋帶固定于病人背部肩胛骨前止于肩胛下區域，然后用膠帶將斜紋帶粘貼在肩胛骨兩側，結果發現：該方法既不妨礙頸部手術操作，又能避免術后電阻抗及斜紋帶對病人頸部皮膚的傷害，且研究過程中沒有發現意外脫管。

2.2 棉布外套止血帶

止血帶與傳統棉布帶相比，具有光滑、有彈性、被污染后容易擦拭等優點[10-11]，對皮膚造成的摩擦力較小；且不同于棉布帶受血漬或分泌物污染后易形成“V”字形，棉布外套止血帶易形成“U”字形，其尖端壓力較小[12]，對皮膚傷害較小。但受止血帶直徑較短影響，棉布外套止血帶仍會對病人皮膚造成壓迫。

2.3 聚氯乙烯(PVC)

聚氯乙烯是一種使用1個氯原子取代聚乙烯中的1個氫原子的高分子材料，是含有少量結晶結構的無定形聚合物。陳捷晗等[13]關于新型對扣PVC氣管套管固定帶的研制與臨床應用研究表明：PVC柔軟親膚、防水性強、容易清潔，可以增加病人舒適度。作為套管固定帶，其能減少對頸部皮膚的摩擦力。但軟PVC材質容易變脆，有異味，且具有過敏性，會對病人造成一定程度損害。

2.4 硅膠材料

硅膠是一種高活性吸附材料，化學性質穩定，無毒無害，無刺激性及機體排異反應，與同類塑料制品相比，硅膠制品更環保、耐老化、柔軟性和柔韌度優、不會變脆、彈性優、無異味。劉聰等[14]研制的新型氣管套管固定帶由硅膠軟管和帶孔棉布帶組成，透氣性較強；朱娟等[15]設計的一次性可調節納米硅膠材質氣管套管固定帶具有抗菌性、無過敏性。由于硅膠材質的固定帶彈性較好，可隨病人頸圍的變化適度拉伸，既能避免固定過緊造成病人皮膚受損和舒適度減弱，又能避免固定過松造成氣管套管松動甚至滑脫。

3 氣管切開套管固定方法

3.1 將氣管切開套管邊緣縫合在皮膚上

2008年Leonard等[16]為防意外拔管，將氣管外套管兩側接近氣管切開部位的套管邊緣縫合在皮膚上，并在氣管外套管下覆蓋吸水敷料，然后將棉布帶穿過外套管兩側孔洞后分別打結固定。這種方法多年來雖未有脫管報道，但增加了病人的不舒適感。

3.2 打結固定法

將棉布從病人頸后繞過，棉布兩端穿過氣管切開套管孔洞打結，打結方法分為單結法和雙側打結固定法，松緊度以能容納一指為宜。該方法打結固定操作煩瑣，更換時需2名護士配合，費時費力，不僅增加了護理工作量，而且解開打結處時容易發生脫管。

3.3 子母扣固定法

3.3.1 魔術貼

魔術貼又叫粘扣帶，分子母兩面，一面是柔軟的纖維、圓毛，另一面是較硬的帶勾刺毛，常用于服裝、帽子、手套、醫療器械、小輪車護套、各類電子電線等。將其用于氣管套管固定帶上，可利用魔術貼勾面與母面棉絨布結構紋理匹配的特點進行固定，根據病人頸圍來調節固定帶大小，粘貼性較好，且能夠反復開合[17]。但應注意魔術貼固定不牢固，躁動病人可自行解開套管固定帶造成意外[18]。

3.3.2 固定扣

朱娟等[15]設計的氣管外套管固定帶系帶上設置有固定孔，系帶兩端分別設置一個系帶舌，固定方法為將系帶舌由套管兩側孔中穿出后反折，并利用固定扣固定。此方法固定較為牢固，不易發生脫管，且操作簡便，固定帶長度能隨頸圍大小進行調節。

3.3.3 8字扣固定法

宋祥金等[19]設計了8字扣固定法，其使用的固定帶配有2個8字扣，8字扣一邊為斷開狀，斷開端穿過外套管側翼后反折借8字扣固定。8字扣為活扣，兩端長度可靈活調節，調節范圍為22 cm～36 cm，加外套管4 cm，適合頸圍26 cm～40 cm的病人，嬰幼兒和特別肥胖者可定制適合自己頸圍的固定帶。

4 護理

4.1 外套管固定帶及頸部皮膚的護理

氣管切開外套管固定帶在一定程度上阻礙了氣管切開病人切口消毒、換藥，被污染的外套管固定帶是潛在污染源，會引起導管相關性感染[20]。及時更換和消毒套管固定帶及頸部皮膚是預防導管相關性感染的重要護理措施之一。棉布材質的套管固定帶被污染后要及時更換，止血帶、PVC材質和硅膠材質的套管固定帶被污染后可直接用75%乙醇擦拭消毒或濕毛巾擦干即可。頸部皮膚被污染的主要部位為頸后、頸部兩側，護理人員應注意隨時觀察頸部皮膚狀況，保持皮膚清潔、干燥，可用溫開水擦拭頸部皮膚，增加病人舒適度；也可將安普貼水膠敷料貼于氣管切開病人頸后，保證敷料與皮膚充分接觸，避免氣管切開外套管固定帶直接接觸頸部皮膚，減少固定帶對皮膚的摩擦力，保護病人皮膚[21]。

4.2 氣管切開外套管脫管的預防及處理

4.2.1 脫管的預防

脫管是氣管切開病人較危險的并發癥，在氣管切開早期應加強氣管切開套管的觀察，注意套管系帶松緊度以容納一指為宜，并根據頸圍變化及時調整固定帶松緊度；更換氣管切開外套管及協助病人翻身、吸痰時，容易發生氣管套管脫管，操作時應保證至少2人合作，以保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，防止套管扭轉角度過大[22]；氣管切開術后應抬高床頭30°～45°；術后當天囑病人切勿頻繁變換體位；對于意識不清、躁動不安的病人，可適當給予約束或使用鎮靜藥物，防止病人自行拔管。

4.2.2 脫管后處理

一旦發生氣管套管脫管，應沉著冷靜，立即用彎血管鉗擴張氣管口以保持病人通氣，并及時報告醫生重新置入備用的消毒套管[23]；病人病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰時，可行堵管試驗，如堵管24 h～48 h，病人無呼吸困難，能進食、入睡、咳嗽、排痰等即可拔管，拔管前清洗消毒套管周圍皮膚，拔管后瘺口采用75%乙醇消毒，并用蝶形膠布沿頸前橫行貼緊，使頸前切口拉緊、相互靠攏、固定，1周左右自行愈合不必縫合。

5 結語

傳統氣管套管固定方法均是采用棉布帶固定，而棉布帶存在諸多弊端，為增加病人舒適度，降低病人感染及脫管發生率，眾多研究者對氣管切開外套管固定材質、方法等進行改良，且改良成果各有利弊。一次性納米硅膠材質氣管套管固定帶對病人傷害較小，且固定更簡便、牢固，脫管率低，是目前較優的選擇。但硅膠會變色，變色的硅膠中含有氯化鈷有毒物質，可能導致癌癥。提示研究者應緊跟時代潮流，努力發掘更為安全、簡便、實用的氣管切開外套管固定方法。