護理人員安寧療護知識及其影響因素的研究進展*

邱艷茹，萬永慧，周煒

（武漢大學人民醫院腫瘤Ⅰ科，湖北武漢，430060）

WHO將安寧療護（palliative care）定義為一種改善有不可治愈疾病的患者（成人和兒童）及其家庭生活質量的方法。它利用現有的最佳證據，通過早期識別、正確評估、治療疼痛和其他問題來預防和減輕生命末期的成人和兒童所經歷的包括軀體、心理、社會或精神上的痛苦［1］。我國將臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療等統稱為安寧療護，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世［2］。安寧療護照護者需要掌握疾病并發癥的處理、控制疼痛和其他癥狀、為患者和家庭提供心理、社會護理以及照顧瀕死者和喪親者的技能。此外，還應該具備溝通、決策和靈性關懷的技能［1］。由于目前衛生工作者對安寧療護的能力和技能存在不足，WHO要求將安寧療護納入衛生工作者的培訓之中［3］。與其他衛生專業人員相比，護理人員有更多的機會接觸終末期患者和家庭，臨床護理人員有機會密切參與安寧療護的全過程，她們需要滿足患者和家屬多方面的需求。因此，護理人員作為安寧療護多學科協作團隊中的一員，只有正確理解安寧療護的內涵，掌握安寧療護的相關知識，才能提供優質的安寧療護服務。本文將國內外護理人員安寧療護知識及其影響因素研究進展進行綜述，以期為后期開展針對性的培訓提供依據，現報道如下。

1 安寧療護知識體系

2000年，美國City of Hope醫學中心和美國護理學院協會開發了旨在提高護理人員安寧療護知識和能力核心課程 （End-of-lifenursing education consortium-core curriculum，ELNEC-Core）的國際培訓項目。該培訓項目可以有效地用于獲取提供最佳護理所必需的安寧療護知識［4］。ELNEC-core內容包括8個模塊：安寧療護概述、疼痛管理、癥狀管理、倫理問題、文化和精神問題、溝通交流、失落、悲傷與居喪和瀕死期的護理［5］。 ARAHATA 等［6］在 ELNEC-core課程8個模塊基礎上增加了2個模塊，即模塊9（老年患者的安寧療護）和模塊10（提高優質安寧療護服務的信心、改善安寧療護服務的能力、提供優質安寧療護服務的動機），前9個模塊為安寧療護知識，第10個模塊為安寧療護態度。國內學者劉霖等［7］在借鑒美國ELNEC安寧療護培訓內容的基礎上采用Delphi法構建了安寧療護培訓的核心知識體系，共包含6個模塊，即安寧療護概述、癥狀護理、心理護理、溝通與交流、道德與法律和喪親后護理。該知識體系的建立基于國內的國情，但是其應用效果還有待后續開展相關培訓來進行驗證，而目前國內的相關培訓多局限于癥狀管理、心理護理等模塊，缺乏系統的集中的知識體系培訓研究。這可能與安寧療護概念引入我國時間較短，教育培訓尚未系統化、集中化有關。

2 護理人員安寧療護知識的評估工具

國內外學者目前已經研制出一些安寧療護知識的評估工具。①加拿大ROSS等［8］開發設計的安寧療護知識問卷（the palliative care quiz for nursing，PCQN），是用于測量護理人員對安寧療護知識掌握程度的問卷，該問卷由20個多項選擇題（對/錯/不知道）組成，總分為20分。分為3個維度：安寧療護的哲學和原則（4個條目）、疼痛和其他癥狀的管理（13個條目）和患者及其家屬心理社會精神支持（3個條目）。該量表應用較廣，目前已被多國翻譯成不同版本，被證明是衡量護理人員安寧療護知識水平的有效問卷［9］。 ②NAKAZAWA等［10］研制的安寧療護知識測驗 （the palliative care knowledge test，PCKT）量表用于評估醫生或護理人員的安寧療護知識，具有較好的效度和信度，共包含20個條目5個方面：哲理（2個條目）、疼痛（6個條目）、呼吸困難（4個條目）、精神問題（4個條目）和胃腸問題（4 個條目），選項有“對”、“錯”和“不確定”3種，得分越高表明對安寧療護知識越好。③City of Hope醫學中心1999年推出了注冊護理人員安寧療護知識評估量表（the registered nurses end-oflife knowledge assessment，RNELKA），共 24個條目，總分為 0～24分，但該量表的信度和效度未經驗證［11］；在 HUSSIN 等［12］的研究中該量表的Cronbach’s α 系數為 0.695。 ④SHIMIZU 等［13］研制了居家安寧療護知識量表 （knowledge of home palliative cancer care，KHPCC），該量表共有 26個條目，包含哲理（8個條目）、呼吸困難（4個條目）、精神問題（4個條目）、胃腸問題（4個條目）和瀕死期護理（6 個條目）5 個方面，其 Cronbach’s α 系數為0.87。⑤ARAHATA 等［6］根據 ELNEC 培訓研制了安寧療護知識和能力核心課程問卷（the end-oflife nursing education consortium-japan core quiz，the ELNEC-J Core Quiz），用于評估護理人員安寧療護知識和能力，該量表的知識問卷包含9個模塊90個條目，問卷的Kuder-Richardson-20信度為 0.85，組內相關系數為 0.84。⑥THOMPSON 等［14］研制了安寧療護調查表 （the palliative care survey，PCS），該量表用于調查療養院工作人員的安寧療護實踐和知識，該量表安寧療護知識包含20個條目，分為心理（4個條目）、生理（5個條目）和終末期問題（11個條目）3個部分，各部分的Cronbach’s α系數分別為 0.97，0.90，0.60。

我國葉芹鳳等［15］設計的安寧療護認知和態度調查問卷，具有良好信度和內容效度，但是關于安寧療護的知識僅包含安寧療護的概念、理解程度和止痛劑嗎啡的臨床應用兩個方面，內容比較少，很難全面評估護理人員的安寧療護知識水平。孟娜［16］設計了18個條目安寧療護知識問卷，包括4個維度：安寧療護基本知識、安寧療護哲理與原則、疼痛控制、心理社會精神支持維度，滿分為18分，得分越高說明安寧療護知識掌握越好，反之則越差，該問卷的 Cronbach’s α 系數為 0.702。 劉丹丹［17］設計的醫護安寧療護知識、態度及行為調查表包括安寧療護的概念、服務對象、服務內容以及疼痛的處理，共20個條目，得分越高說明安寧療護知識水平越高，其 Cronbach’s α系數為 0.882。諸海燕等［18］研制的安寧療護知識問卷包括安寧療護概論（4 個條目）、生理照護（11 個條目）、心理照護（7 個條目）、靈性照護（5個條目）、社會照護（5個條目）5大方面，32個條目，題型均為選擇題，每條目1分，回答正確得1分，回答錯誤不得分，共計32分，但是該知識問卷的信度、效度未單獨報告，其與態度問卷總體內容效度為0.802，信度為0.724。

3 護理人員安寧療護知識的現狀

國內外采用PCQN調查發現，護理人員安寧療護知識得分平均正確率為 37.95%～63.41%［9，19-22］。SORIFA等［23］采用自制的問卷調查發現 79.0%（79/100）的護理人員安寧療護知識得分低于50.0%，這說明國內外護理人員安寧療護知識水平普遍較低。

3.1 護理人員對安寧療護知識認知狀況

研究者對蘇州地區的調查中發現［24］，僅有8.5%（7/82）的護理人員對安寧療護非常了解，這一結果與葉芹鳳等［15］和張海燕等［25］的接近。 其原因在于安寧療護尚未納入系統的教育體系，沒有專門的護理隊伍及師資，護理人員得不到全面、專業、規范的安寧療護培訓。鄺亞瑩等［26］研究中有38.3%（146/381）的護理人員知曉安寧療護的服務對象；老年專科病房護理人員對安寧療護的概念、理念和內涵的知曉率達 29.4%（57/194）［27］；新生兒重癥監護室護理人員對兒童安寧療護的目的知曉率為7.3%（6/82）［28］；萬佩君［20］調查發現，254 名腫瘤科護理人員在安寧療護的哲理和原則這一維度的得分是3個維度中均分最低的。這些研究結果的差異可能與所使用的調查工具有關，大多數研究采用的是自制問卷；還可能與各地區、各科室安寧療護的推廣及培訓程度有關。這也說明在護理人員當中普及安寧療護的概念、內涵、目標等顯得尤為迫切和重要。

3.2 護理人員對安寧療護疼痛和其他癥狀管理知識認知狀況

研究發現［29］，護理人員對疼痛的評估和管理知識的總體水平有限，尤其是關于嗎啡使用的劑量問題和疼痛的非藥物治療問題。2015年陳詩等［24］的研究中僅有1.2%（1/83）的護理人員對止痛劑的運用非常了解，4.7%（4/84）的護理人員非常了解嗎啡止痛劑不良反應，該調查結果遠低于葉芹鳳等［15］的研究，該研究中10.9%（30/275）的護理人員對止痛劑的運用非常了解，18.5%（51/275）的人員對嗎啡止痛劑不良反應非常了解，此差異可能與兩者研究的時間以及不同地區安寧療護培訓教育開展情況不同有關。研究報道［30］，約旦護理人員疼痛知識水平低于所報道的世界范圍內的疼痛知識水平。 美國的一項研究顯示［31］，56.4%（102/181）的護理人員不清楚醫院關于阿片類藥物的使用原則。YAAKUP等［32］的研究也證實護理人員對疼痛管理的認知不足，但是腫瘤科護理人員的得分較其他科室高。IRANMANESH等［21］的研究發現，腫瘤科和ICU護理人員在疼痛和其他癥狀管理的正確率達到 45.71%（64/140）。 日本的一項研究也顯示［6］，護理人員對癥狀管理的知識處于中等水平。宋敏敏等［28］對新生兒重癥監護室護理人員的研究發現，護理人員對鎮痛藥物是按時給藥而非按需給藥的回答正確率僅為 24.4%（20/82），且 65.9%（54/82）的護理人員沒用過疼痛評估工具。50.0%的新生兒科護理人員表示疼痛控制是最需要培訓的［33］。這些研究提示護理人員在止痛藥一般知識、藥物不良反應、疼痛的規范化治療原則等方面仍然存在不足，護理管理者應提供疼痛和癥狀管理的課程培訓。

3.3 護理人員對安寧療護倫理問題知識認知狀況

目前的研究對倫理方面的知識調查較少。日本的一項研究顯示［6］，護理人員對終末期護理中的倫理知識的知曉水平處于中等水平。國內調查顯示［27］，13.9%（27/194）的老年專科病房護理人員了解在緩和醫學中所涉及到的倫理道德和宗教問題。

3.4 護理人員對安寧療護文化和精神問題知識認知狀況

日本的一項研究顯示［6］，護理人員對終末期護理中的文化和精神問題的知識位于中等偏上水平。在我國，鄒敏［19］對上海市的939名護理人員調查發現，護理人員在心理社會和精神支持方面的知識最為薄弱，這與IRANMANESH等［21］的研究結果一致，而與萬佩君［20］的研究結果相反。此差異可能與研究對象的選取有關，前兩者的研究對象不限科室，后者的研究對象為腫瘤科護理人員。這也說明腫瘤科護理人員在心理社會精神方面的知識掌握較好，這可能是因為腫瘤科護理人員對于腫瘤患者及其家屬更能感同身受，體會到患者和家屬的內心需求。我國有研究者對基層醫院護理人員調查發現［18］，護理人員在靈性照護方面的得分最低，說明護理人員對靈性護理知識缺乏，這與靈性教育和培訓的缺乏有關。另有研究發現，安寧療護護理人員較急診護理人員的靈性照護觀念更強，原因為安寧療護護理人員比急診護理人員的年齡更大，工作閱歷更多，而且從事安寧療護專業多年，而急診護理人員可能還沒有到達職業生涯的那個階段［34］。

3.5 護理人員對安寧療護溝通交流知識認知狀況

印度的一項對100名護理人員的調查發現溝通知識得分正確率為35.5%［23］，而日本護理人員對如何與患者進行溝通，幫助其做出決定的知識位于中等偏上水平［6］。卡塔爾的一項調查顯示，3.64%（4/110）的護理人員不能與臨終患者進行舒適的溝通，而且有 4.5%（5/112）和 4.6%（5/108）的護理人員無法與患者的家屬和姑息專家進行有效的溝通。近54.9%（56/102）的護理人員與瀕死患者的溝通主要是口頭的，22.4%（55/246）的護理人員表示需要接受溝通策略的培訓［35］。臺灣的一項調查發現［33］，6.1%（7/115）的新生兒科護理人員會與家屬談論患兒的狀態，多數護理人員表示需要接受怎樣告知患兒家屬當前的治療可能會增加患兒的身體痛苦以及告知患兒病情的溝通技巧的培訓。這說明各國護理人員的溝通知識水平均不高而且參差不齊，需要開展與患者和家屬溝通的培訓。

3.6 護理人員對安寧療護失落、悲傷與居喪及瀕死期護理知識認知情況

宋敏敏等［28］對新生兒重癥監護室護理人員的研究發現，護理人員對居喪家長的悲傷心理輔導原則知曉率也很低，只有37.8%（31/82）的護理人員回答正確。印度的一項調查發現［23］，100名護理人員對于瀕死期護理知識得分正確率為37.3%。日本的一項研究顯示［6］，護理人員對失落、悲傷與居喪及瀕死期護理知識位于中等水平，護理人員的死亡教育相關知識的缺乏導致在護理臨終患者及其家屬時，不能為患者、患者家屬提供適時、有效的死亡教育及哀傷輔導，因此護理人員對于死亡及瀕死護理的知識需求最大［36］。在我國，由于社會文化的影響，樂生諱死，而死亡時刻的準備和居喪期護理對于患者和家屬是非常重要的。但護理人員在這一方面的知識掌握相對缺乏，導致面對患者的臨終關懷不知所措，使患者及家屬得不到應有的照護。因此，應加強對臨床護理人員失落、悲傷與居喪及瀕死期護理知識與技能培訓，以提高其對臨終患者的照護水平。

4 護理人員安寧療護知識的影響因素

4.1 年齡、工齡

研究發現［37］，護理人員安寧療護知識得分與護理人員的年齡有關，但是與工齡無關。而CHOVER-SIERRA 等［38］的研究中卻發現，工齡與知識得分相關，這與何靜等［39］的研究結果一致。HUSSIN等［12］的研究發現，40歲以上、工齡超過 20年的護理人員安寧療護知識得分較高。宋敏敏等［28］研究發現，NICU護理人員安寧療護知識與其年齡、工齡有關。這與工齡越高護理臨終患者臨床經驗和閱歷也越多是分不開的，而且在此基礎上，護理人員能通過學習、教育、培訓等多種方式后續學習了解安寧療護知識。所以，年齡越大、工齡越高的護理人員對安寧療護知識掌握越好。研究發現［21］，護理人員對疼痛和其他癥狀管理知識與工齡有關，但是YAAKUP等［32］的研究并未發現疼痛管理知識與護理人員的工作年限和年齡有關。我國有學者發現，年齡和工齡是護理人員心理社會精神支持知識得分的影響因素［20］；而且 46～55歲的護理人員在心理社會精神支持知識得分較高，究其原因可能是年齡大的護理人員有豐富的臨床護理經驗，而且護理人員自身對于生命的理解更豐富、更客觀，能更好地理解患者心理上的需求。

4.2 職稱

較少研究發現安寧療護知識得分與護理人員職稱相關。僅何靜等［39］采用自制的知識問卷發現社區護理人員的安寧療護知識得分與職稱有關，職稱越高其知識越好。但是有學者發現腫瘤科護理人員疼痛和癥狀控制知識得分的影響因素為職稱［22］，原因可能是職稱高的護理人員臨床實踐及知識閱歷要更加豐富，學習培訓的機會也更多，因此關于疼痛和癥狀管理的知識儲備也更多。

4.3 學歷

安寧療護課程未能很好地設置在護理文憑課程里，張杰等［40］2007年對我國135所醫科大學、醫學院的課程調查發現，開設臨終期關懷教育必修課的僅有7所；馬來西亞衛生部在2015年才開始開設48學時的安寧療護高級文憑班［12］。基于目前各國對于安寧療護的重視，相關知識的培訓逐漸具體化、規范化、全面化，安寧療護的教育逐漸健全，本科及以上護理人員接觸最前沿信息的機會更高，理論知識更加系統全面，基礎知識掌握也相對牢固。多項研究發現，護理人員安寧療護知識得分與護理人員的學歷有關［12，39,41］，本科及以上護理人員對該知識掌握較好；但陳詩等［24］與葉芹鳳等［15］采用相同安寧療護知識問卷進行調查未發現學歷對疼痛知識的影響，此差異可能與研究的樣本量有關。

4.4 工作環境或所在科室

調查顯示［37］，腫瘤科護理人員安寧療護知識得分較普通病房或ICU護理人員高，這與諸海燕等［18］的研究結果一致。腫瘤專科醫院較社區醫院的護理人員知識得分要高，這與社區護理人員較少護理終末期腫瘤患者和較少接受研究生教育有關［4］。腫瘤內科護理人員知識得分高于腫瘤外科和放療科［20］，這可能是因為腫瘤內科治療周期相對較長，護理人員與患者接觸的時間更久，且在內科接受安寧療護的概率相對較高有關。腫瘤科護理人員對于疼痛和癥狀控制的知識得分較其他科室護理人員高［32］，這與腫瘤科護理人員經常接觸護理臨終患者，以及近年癌痛規范化治療知識的普及，知識不斷得到更新積累有關。

4.5 家中是否有重病患者

NICU護理人員安寧療護知識與護理人員家中是否有重病患者有關［28］。家中有重病患者的護理人員為更好地照顧親屬必然盡可能多地主動去接觸與患者相關的各種知識。正所謂久病成良醫，故家中有重病患者的護理人員其安寧療護知識掌握較好。還有一種原因可能是護理人員對照護死亡的親身體驗減少了他們對死亡的恐懼和焦慮，使他們更傾向于愿意照顧瀕死的人，這種關心臨終者的積極態度也有助于他們對安寧療護的充分了解。

4.6 個人月收入

護理人員的收入與崗位工資（體現所聘崗位的職責和要求）、薪級工資（體現工作表現和資歷）和績效工資（體現工作人員的實績和貢獻）有關［42］。因此，個人月收入高的護理人員在其職稱、工齡、學歷等方面占有一定優勢，而職稱、工齡和學歷均可能對安寧療護知識有影響，因此個人月收入也可能對安寧療護知識產生影響。回顧文獻，僅在1篇研究中報道腫瘤專科醫院護理人員安寧療護知識得分與個人月收入有關［41］。

4.7 宗教信仰

目前，對宗教信仰與安寧療護知識得分相關性研究很少。諸海燕等［18］的研究分析我國基層護理人員的宗教信仰與安寧療護知識得分的相關性發現，護理人員的宗教信仰與安寧療護知識相關，有宗教信仰的護理人員可能對死亡理解得更透徹，在靈性方面的知識掌握更全面。

5 護理人員安寧療護知識的干預性研究

一項關注癌癥兒童的靈性護理網上自學項目結果顯示，通過培訓兒科腫瘤護理人員的靈性照顧知識和照顧能力顯著提升［43］。 在 HARDEN 等［44］的研究中通過課堂教學、討論、個案研究和小組交流，腫瘤護理人員安寧療護知識、態度和行為都有了顯著改變，而且與患者和家屬談論安寧療護的次數增多。有學者［45］采用為期2周的網絡授課方式為兒科和兒科監護室護理人員講授終末期護理教育聯盟的兒童安寧療護（ELNEC-Pediatric Palliative Care）知識，25名接受培訓的護理人員在培訓后知識得分顯著提高。ELNEC項目自成立以來，超過19 500名護理人員和其他專業人員參加了ELNEC培訓［5］。ELNEC培訓是一種有效的培訓方案，可以讓護理人員獲得安寧療護知識，并提供最佳的終末期護理。而我國目前尚無對護理人員安寧療護知識的干預性研究報道。

6 小結

綜上所述，護理人員對于安寧療護的知識包括安寧療護概述、疼痛和其他癥狀的管理、倫理、文化、溝通、居喪與瀕死期護理等，護理人員相關方面知識尚較缺乏。影響護理人員安寧療護知識獲取的因素有年齡、工齡、學歷、所在科室等。干預方法主要是采用ELNEC課程進行培訓，但是目前尚無在我國的應用效果報道。因此，期望今后建立對護理人員安寧療護知識培訓及培訓效果的探索，以便提高護理人員安寧療護的知識水平及照護質量。