電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結的門診手術分析

管京鳳，陳麗

（解放軍第八二醫院 耳鼻咽喉科，江蘇 淮安 223001）

0 引言

聲帶息肉、小結是發生于聲帶黏膜表層的良性增生性病變，是喉科常見疾病，聲帶息肉、小結等黏膜病變的主要治療方式是手術摘除，以往多采用間接喉鏡、直接喉鏡或支撐喉鏡下進行，手術方法復雜，技術要求高，隨著醫療技術的不斷發展進步，電子喉鏡以其清晰的圖像，準確的操作逐漸被運用到聲帶息肉、小結的手術中[1]。我院門診于2016年1月至2017年12月采用局部麻醉下電子喉鏡下對474例聲帶息肉及聲帶小結患者行摘除術，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

474例患者中男性150例（31.6%），女性324例（68.4%），年齡19-84歲，平均年齡46.4歲。主要癥狀為聲音嘶啞，病程1月-10年。電子喉鏡下檢查發現單側聲帶病變147例（31.0%），雙側聲帶病變327例（69.0%），其中基底寬廣，占聲帶全長1/2以上的廣基型息肉19例（4.0%）。

1.2 儀器設備

OLYMPUS BF-260電子喉鏡，TUSHA-ES19電子顯示屏，OLYMPUS FC-19C 活檢鉗，配備內鏡電腦圖文處理系統。

1.3 術前處理

所有患者術前禁食3-6h。術前0.5h用喉頭噴霧器以3%的麻黃素收縮鼻腔粘膜3次，每次間隔2-3min；以1%的丁卡因行鼻咽喉表面麻醉3次，每次間隔時間為2-3min。

1.4 手術方法

患者取仰臥位，環甲膜穿刺注射1%丁卡因1.5mL,術者左手持鏡，在監視器直視下，右手將內鏡經鼻腔、鼻咽、舌根到達喉部，充分暴露聲門，助手通過喉鏡側孔插入活檢鉗，待鉗口靠近病變部位時，張開鉗口，適當調整鉗口的方向和角度，使息肉及小結位于兩鉗葉之間，然后收緊鉗口，確定未夾到正常組織后，抽出活檢鉗，若息肉及小結仍有殘留，可進行多次夾取，至聲帶邊緣平滑和平整。若患者鼻腔狹窄，為避免損失鼻腔粘膜，選擇從口咽部進入。

1.5 術后處理

（1）病變組織送病理科活檢；（2）術后常規使用抗生素3-5d；（3）術后絕對聲休一周至兩周；（4）術后一月相對聲休，同時囑患者自行進行嗓音訓練及發聲再教育，如：肌肉松弛練習、呼吸訓練、共鳴練習等；（5）術后一月禁煙酒及辛辣刺激性食物；（6）術后1-2周使用脂質體咽喉腔噴霧劑，5-6次/d，每次咽腔內含2分鐘后緩緩咽下；（7）囑患者一月后來院復診。

1.6 療效評定

術后一月復查。療效標準[2]：治愈：聲嘶消失，電子喉鏡檢查雙側聲帶無明顯充血，邊緣整齊光滑，聲帶無粘連，活動正常，閉合好。好轉：聲嘶改善，電子喉鏡檢查雙側聲帶有微小病變殘留或輕度水腫，聲帶無粘連，活動正常，閉合尚可。無效：聲嘶無改善，電子喉鏡檢查患側聲帶充血，邊緣粗糙，聲帶病變有殘留，聲帶閉合不全。

2 結果

本組474例患者，一次性完成手術466例， 8例廣基型息肉患者行2次手術。術后一月復診，406例（85.7%）患者聲音恢復正常，無聲嘶，電子喉鏡檢查提示雙側聲帶邊緣光滑，無充血水腫，活動正常，閉合佳；68例（14.3%）患者聲嘶改善，電子喉鏡檢查提示雙側聲帶邊緣光滑，有輕度水腫，聲帶活動正常，閉合尚可；總治愈率100%。

3 討論

聲帶息肉、聲帶小結多發生于聲帶前中1/3交界處，主要癥狀是不同程度的聲音嘶啞，早期主要表現為發聲容易疲勞，聲嘶時好時壞，呈間歇性，隨著病情發展，聲嘶加重，呈持續性。引發聲帶息肉、聲帶小結的主要原因是用聲過度或用聲不當，患者的性格易暴躁，發聲用力粗暴，這些不符合正常發聲的生理行為，使發聲效率下降，患者為了有足夠的音量，越用力發聲，長期這樣惡性循環導致聲帶發生各種病理性改變，多見于教師、售貨員、歌唱家、客服等職業用聲者，女性患者多于男性患者，本組中女性患者有324例，達到68.4%。除了用聲不當，上呼吸道病變、喉咽反流、吸煙、變態反應、內分泌紊亂等也會導致聲帶病理性改變[3]。

聲帶息肉及小結的臨床治療以手術為主，支撐喉鏡下顯微手術為主要的手術方式，支撐喉鏡下手術需要在全身麻醉下操作，醫療費用較高，并有嚴格的禁忌癥，且術后容易出現上切牙脫落、斷裂，喉痙攣，舌神經受損等并發癥[4,5]。隨著電子技術的不斷發展，電子喉鏡以其更加清晰的視野，操作更為準確及術后并發癥少，越來越受到喉科醫生們的青睞，被廣泛用于喉部疾病的臨床診斷及治療[6]。

電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結摘除術的優勢在于，鏡體細小柔軟，彎曲度高，手術時不易損傷患者的鼻腔、咽腔黏膜，減輕了患者的痛苦，提高了患者的配合度。手術過程中，術者可以通過顯示器直視下操作，顯示器將喉部放大可以更清楚地看清病變部位及其組織結構，提高了操作的準確性，避免損傷正常黏膜組織，配備的電腦圖文處理系統，可以保存并打印術前及術后的圖像對比，患者可以及時了解自己的診療情況。手術采用局部麻醉，患者可以根據術者的要求做相應的調整，術者可以隨時觀察聲帶閉合情況，手術時間短，適應癥廣，如聲門無法暴露，頸椎病變，頸項粗短，心臟病，高血壓，年老體弱不能耐受全麻手術的患者，均可以順利完成手術[1]。門診即可手術，降低手術費用，免去了患者的住院時間，容易得到患者的認可。術后并發癥少，本組474例患者術后一月復診，電子喉鏡檢查提示聲帶邊緣光滑，聲門閉合良好，聲帶無粘連，其中68例（14.3%）患者聲帶粘膜水腫或充血，囑繼續聲休一周至兩周，一月后復診，聲帶水腫或充血明顯減輕，無喉痙攣、麻醉意外或其他不良反應。

電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結摘除術有一定的局限性。本組患者中基底寬廣，占聲帶全長1/2以上的廣基型息肉19例（4.0%），其中8例（42.1%）患者行2次手術，主要原因是活檢鉗鉗口較小，每次夾取息肉組織少等限制，對于質地較硬或巨大的息肉一次手術不能完全切除的患者，需分次切除或改為全身麻醉支撐喉鏡下手術[7]，特別是表面麻醉效果不理想的患者，選擇全身麻醉后，自由呼吸停止，聲門空隙較大，可以提供更廣闊的操作空間[8]。近幾年，支撐喉鏡結合電子喉鏡治療聲門暴露困難的聲帶腫物得到廣泛的認可[9,10],該手術方式即改善了支撐喉鏡下手術操作局限性，又提高了電子喉鏡下手術的有效性。電子喉鏡的另一個局限在于，因側孔直徑小，供血豐富的息肉組織手術時因為出血多，吸引器吸出的血液量有限容易引起視野不清楚[11]，必要的時候，需要暫停手術。本研究缺乏客觀的嗓音檢測參數，下一步將加強主客觀評估相結合的評估方法，更全面的評估患者術后的嗓音恢復效果。

電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結摘除術需要注意幾個方面：（1）有效的麻醉是手術成功的關鍵，麻醉充分可以減輕患者咽喉部黏膜的敏感性，減少迷走神經刺激引起的惡心嘔吐等，但麻醉藥物劑量要控制在60mL以內，避免出現心臟驟停等并發癥[7]。（2）術前做好患者的心理指導，盡量減少患者對手術的顧慮和緊張情緒。術中鼓勵患者主動配合，囑患者勿吞咽、屏氣等，若患者術中出現不適感時及時做好相應地處理。術后囑患者禁聲一周至兩周，有研究表明，根據患者的病變范圍和創面的不同，需要實施個體化的聲休方案[12]，手術依從性高，創面較小的。聲休時間可以適當減少；病變累及雙側、創面較大，基底部較寬者，聲休時間需要延長。（3）術者的操作技術要嫻熟，動作輕柔準確，盡量控制在15分鐘內完成手術，徹底清除病變的同時，盡可能減少對患者的損傷，遵守寧少勿多的原則，切忌損傷聲帶正常組織，造成聲門閉合不全[13]。（4）術后適當使用抗生素，防止感染，術后配以使用脂質體咽喉腔噴霧劑，可以有效緩解術后咽喉部粘膜干燥，保持咽喉腔濕潤，防止咽喉腔粘膜充血水腫，避免患者發生咽喉部不適等并發癥。（5）做好患者術后復查及隨訪工作。有個別患者反映術后說話較之前費力，不易發聲，電子喉鏡檢查提示聲帶邊緣光滑或有輕度水腫，閉合尚可，經隨訪發現，患者術后由于擔心聲帶息肉、小結復發，刻意控制發音，并習慣用耳語發音，造成發音器官的運動異常。經過對這些患者進行健康知識教育，并進行一定的嗓音康復訓練，患者嗓音改善明顯，研究表明，術后嗓音訓練對于患者，特別是喉顯微術后效果不理想的患者嗓音恢復非常重要，但目前國內尚缺乏統一規范的訓練方法[14-15]。

綜上所述，電子喉鏡下聲帶息肉及聲帶小結摘除術操作方便，創傷小，術后并發癥少，表面麻醉下門診即可手術，降低了醫療費用，減輕了患者的負擔。雖然針對復雜性息肉如廣基型息肉，電子喉鏡下手術尚有一定的局限性，隨著技術的不斷完善，支撐喉鏡結合電子喉鏡手術的進一步成熟，加強術后的語言康復訓練，完善客觀的嗓音評估，電子喉鏡下手術會進一步得到大家的認可，值得推廣使用。