強(qiáng)化護(hù)理減少顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的療效觀察

袁 麗，薛 雪，董 燕，張 琴，曾 利，王 嵐，雍永霞，陶 杰，謝 琴，穆 億，楊 婭，石 雪，向丹丹，王文春

伴隨社會(huì)的不斷發(fā)展，車(chē)禍等致顱腦損傷的危險(xiǎn)因素明顯增多，顱腦損傷發(fā)病率逐年上升。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，腦外傷的年發(fā)病率為55.4/10萬(wàn)人口，下肢深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)是顱腦損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,如果不加以預(yù)防,DVT可發(fā)生于30%～40% 的顱腦損傷患者,50%-60%的DVT患者會(huì)出現(xiàn)肺栓塞(pulmonaryembolism，PE),PE是導(dǎo)致顱腦損傷患者急性期死亡的主要原因之一[1]。因此,顱腦損傷后DVT的預(yù)防, 將有利于降低顱腦損傷的病死率,促進(jìn)顱腦損傷患者的康復(fù)及減輕患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，具有深遠(yuǎn)的意義。對(duì)長(zhǎng)期臥床顱腦損傷患者早期積極的預(yù)防性護(hù)理，對(duì)減少肢體功能殘疾、預(yù)防下肢DVT形成起到重要的作用。

1資料與方法

1.1病例資料 研究對(duì)象為我院康復(fù)科2016年01月到2017年12月收治的長(zhǎng)期臥床顱腦損傷患者64例。其中男48例，女16例，年齡21-83歲，平均49.6±5.2歲，均無(wú)靜脈血栓病史。隨機(jī)平均分為以下兩組：傳統(tǒng)護(hù)理組和強(qiáng)化護(hù)理組各32例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者年齡、性別、文化程度及損傷嚴(yán)重程度分布比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2干預(yù)方法 傳統(tǒng)護(hù)理組：采用常規(guī)護(hù)理措施，包括：①以下人群均屬于下肢 產(chǎn)生DVT的高危人群，需給予密切觀察：A、年齡40歲以上的長(zhǎng)期臥床患者；B、肢體癱瘓或病情需要的長(zhǎng)期臥床患者；C、高齡同時(shí)伴糖尿病、高血壓或動(dòng)脈硬化的長(zhǎng)期臥床患者。②做好高危人群宣教。③一般護(hù)理。強(qiáng)化護(hù)理組：常規(guī)護(hù)理措施以及進(jìn)行患者健康宣教同傳統(tǒng)護(hù)理組，同時(shí)加用如下護(hù)理措施：①循序減壓彈力襪 (GECS)：如果長(zhǎng)期臥床患者沒(méi)有GECS使用禁忌證，選用適宜的長(zhǎng)統(tǒng)GECS(膝上型, 達(dá)到大腿根部)，每日檢查下肢與襪子周長(zhǎng)的契合程度，確保未產(chǎn)生折疊，同時(shí)保證脫掉GECS時(shí)間不超過(guò)30分鐘/日。②間隙性下肢氣囊(IPC)氣壓治療。給予搏動(dòng)性的充氣(每分鐘予35～ 45mmHg壓力持續(xù)10秒)擠壓大腿及小腿的肌肉, 如果治療后患者沒(méi)有GECS使用禁忌證則選擇GECS代替此療法。③幫助、監(jiān)督臥床患者按時(shí)翻身，引導(dǎo)并激勵(lì)患者依照下列步驟進(jìn)行下肢訓(xùn)練：術(shù)后6小時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行跖屈和背屈交替活動(dòng)，隔日即應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，同時(shí)協(xié)助其進(jìn)行起自跟腱，自下而上地行比目魚(yú)肌、腓腸肌的擠壓運(yùn)動(dòng)，讓其順著靜脈血流方向產(chǎn)生壓力梯度，與此同時(shí)進(jìn)行深呼吸鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流，每天訓(xùn)練需達(dá)到3次以上。

1.3觀察指標(biāo) 自患者入院當(dāng)天隨訪觀察直至治療結(jié)束后4周。判斷是否有DVT產(chǎn)生的癥狀，選擇ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork于2002年制定的靜脈血栓防治指南作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)定期采用彩色多普勒超聲探查，確定DVT的產(chǎn)生與否。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS17.0軟件包行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

強(qiáng)化護(hù)理組DVT發(fā)生率3.1%，與傳統(tǒng)護(hù)理組DVT發(fā)生率15.6%比較顯著降低(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。強(qiáng)化護(hù)理組的32例患者中，1例 68歲男性患者出現(xiàn)下肢有癥狀性DVT，表現(xiàn)為下肢的腫脹以及疼痛, 彩色多普勒顯示其為股靜脈DVT形成，經(jīng)心血管內(nèi)外科會(huì)診進(jìn)行專(zhuān)科治療后血栓消失。傳統(tǒng)護(hù)理組32例患者中，有5例產(chǎn)生DVT，分別為：1例79歲的男性患者、2例 60～79歲男性患者以及1例 47歲女性患者，DVT發(fā)生率為15. 6%，均為下肢有癥狀性DVT；1例64歲女性患者產(chǎn)生無(wú)癥狀性DVT，確診后第一時(shí)間行專(zhuān)科診治，5例患者均沒(méi)有產(chǎn)生肺栓塞。

3討 論

3.1深靜脈血栓輕者可使其產(chǎn)生殘疾，進(jìn)而喪失勞動(dòng)力；重者可產(chǎn)生肺栓塞(PE)引起死亡，極大程度上影響患者的康復(fù)。因此及時(shí)有效的防治及護(hù)理措施可減少患者的痛苦和促使其康復(fù)。

3.2危險(xiǎn)因素評(píng)估 顱腦損傷患者存在較多高危因素。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心功能不全、吸煙等病史，對(duì)存在以下DVT高危因素的患者尤應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理：高齡、長(zhǎng)期臥床、肥胖、癱瘓、長(zhǎng)期靜脈輸液等。

3.3強(qiáng)化護(hù)理教育 與患者及其家屬講解產(chǎn)生DVT的原因及預(yù)后，以便患者及家屬能更加積極配合治療及護(hù)理；關(guān)注飲食搭配，嚴(yán)禁攝入高膽固醇、高脂肪飲食，予以高蛋白、低脂肪、高纖維素的食物；每日早起后即飲用500mL溫水達(dá)到稀釋血液，使血液粘稠度下降的作用；需要使大便維持通暢，謹(jǐn)防大力解大便時(shí)腹內(nèi)壓突然上升從而阻礙下肢靜脈的回流：耐心與患者溝通早期活動(dòng)帶來(lái)的益處，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；對(duì)昏迷及偏癱患者，指導(dǎo)家屬予以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，以預(yù)防和降低DVT的發(fā)生。

3.4加強(qiáng)雙側(cè)肢體的觀察 每班護(hù)士應(yīng)仔細(xì)檢測(cè)患肢的膚色、溫度、腫脹程度、感覺(jué)及患肢脈搏的改變，并與另一側(cè)肢體比較，以早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.5加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理 加強(qiáng)深靜脈導(dǎo)管換藥，規(guī)范化的無(wú)菌操作，防止感染產(chǎn)生；靜脈置管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，顱腦損傷患者在發(fā)病2周后病情趨于穩(wěn)定，建議盡早拔出，一般不超過(guò)以30d。每天輸液后必須使用6-8mL的50u/mL肝素溶液進(jìn)行封管，切記邊注射邊退針，以使導(dǎo)管全程都分布有抗凝劑，并每周更換1次肝素帽；盡可能減少股靜脈穿刺，特別是癱瘓肢體以及左下肢。輸液導(dǎo)管堵塞不暢時(shí)，應(yīng)使用抗凝劑抽吸直至有血塊吸出，再注入抗凝劑，此時(shí)不能用力加壓沖洗導(dǎo)管，以預(yù)防出現(xiàn)血塊栓塞。

3.6物理預(yù)防 彈力襪、氣壓治療儀可直接促進(jìn)靜脈血液回流，中頻脈沖、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練均可使肌肉舒縮間接促進(jìn)靜脈血壓回流，改變血液淤滯情況，減少深靜脈血栓產(chǎn)生[2-5]。

3.7發(fā)生DVT的護(hù)理 只要患者產(chǎn)生DVT即應(yīng)囑咐患者臥床休息，患側(cè)肢體抬高30°并制動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)患者及家屬宣教，嚴(yán)禁按摩患肢，減少活動(dòng)，防止血栓脫落形成肺栓塞。