1例妊娠合并左顳葉膠質瘤病人圍術期護理

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2 護理要點

2.1 手術前護理

2.1.1 密切觀察病情變化及預防癲癇發(fā)作

病人入院前2個月～3個月有發(fā)作性意識喪失，持續(xù)2 min～3 min后自行轉醒，考慮為癲癇發(fā)作。文獻顯示癲癇發(fā)作時，可造成腦組織缺血缺氧而導致腦水腫、顱內壓增高等癥狀[3]。入院時病人意識清晰，查體不合作、情緒激動，雙瞳不等大，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、左眼視物模糊等顱內高壓癥狀。安置病人入監(jiān)護室，專人護理，持續(xù)鼻導管氧氣吸入3 L/min，每小時監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征1次，使用甘露醇脫水后頭痛、嘔吐明顯好轉。監(jiān)測中重點注意病人有無癲癇發(fā)作早期表現(xiàn)如：雙眼凝視、一過性失神發(fā)作等；按時、按量使用抗癲癇藥物：德巴金維持靜脈輸注，1 mg/(kg·h)，每天維持使用8 h，2 d后改口服丙戊酸鈉，用藥期間給予安全宣教，指導床上大小便，起床時予攙扶。病人住院期間未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

2.1.2 胎心監(jiān)測

病人入院前有癲癇發(fā)作史，文獻顯示癲癇發(fā)作時，可造成胎兒宮內窘迫，胎動、胎心率下降，引起胎兒出血、早產、死胎；癲癇發(fā)作時母親的跌倒可能會導致子宮損傷，從而對胎兒造成傷害[4]。病人不能配合自數(shù)胎動，因此胎心的監(jiān)測尤為重要。予常規(guī)胎心監(jiān)護每8 h測胎心音1 min。入院第2天發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)答非所問，躁動，頭痛加重，胎心音由148/min下降為115/min，調整持續(xù)胎心監(jiān)護監(jiān)測胎心、胎動；吸氧流量由3 L/min調整為5 L/min；匯報醫(yī)生，緊急完善剖宮產術前準備；臨時加用甘露醇250 mL快速靜滴降顱壓，1 h后用Wong-Baker面部表情疼痛量表[5]評分由6分降至4分，頭痛好轉，排尿300 mL，同時請產科、麻醉科、介入科等多科會診，即刻入手術室行剖宮產術。

2.2 剖宮產術后護理

2.2.1 病情監(jiān)測

有文獻顯示，產后2 d或3 d，尤其是產后24 h內，妊娠組織內潴留的水鈉進入循環(huán)，全身組織血流量增多[6]，加之剖宮產術后使用縮宮素，術后子宮自主收縮引發(fā)的疼痛刺激[7]，在病人顱內腫瘤所引起的占位癥狀尚未解除期間，易導致腦組織血流量增加，引起顱內壓增高。術后監(jiān)測病人意識清晰，雙瞳孔仍不等大，四肢肌力正常，產后血壓維持在(88～107)/(53～75) mmHg，血壓偏低，主述頭痛持續(xù)存在，面部表情疼痛量表評分4分，間歇性惡心、嘔吐，按摩宮底操作病人不配合，不能準確表述不適，通過評估分析有潛在產后出血、腦梗死的可能，予心電監(jiān)護監(jiān)測病人生命體征由每小時1次調整為30 min 1次，觀察意識、瞳孔、神經系統(tǒng)癥狀改變，如頭痛、躁動、精神癥狀、肢體活動度等調整為30 min 1次。開放2路靜脈通路，輸液泵控制常規(guī)補液速度，根據(jù)藥物性質由120 mL/h加速到240 mL/h泵入；縮宮素以120 mL/h泵入。剖宮產術后使用沙袋壓迫切口處6 h，由于病人不配合，導致沙袋移位影響效果，予用雙層腹帶起到有效固定沙袋壓迫傷口的作用。術后2 h內30 min按壓1次子宮，觀察子宮收縮并記錄宮底高度和惡露顏色、性質、量，用電子秤稱重惡露量，以評估子宮恢復情況。經處理術后24 h內惡露15 mL～25 mL，血壓在(98～117)/(63～72)mmHg，未發(fā)生產后出血及腦梗死。

2.3 腫瘤切除術后護理

2.3.1 病情監(jiān)測

有文獻報道表明顱內腫瘤切除后遺留較大的腔隙，在無禁忌證時，早期即給予頭部抬高15°～30°，利于腦水腫消除，同時也利于引流[8]。為保證有效引流，麻醉清醒后給予病人抬高床頭30°臥位，引流球放置在與頭部高度一致的位置，維持引流球負壓狀態(tài)并妥善固定，每小時觀察引流液的顏色、性質、量，每班傾倒統(tǒng)計總量。每小時觀察記錄病人意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及肌力情況1次。病人開顱術后第1天，傾倒引流液時發(fā)現(xiàn)有少量血凝塊，傾倒引流液1 h后無引流液流出，用套橡膠圈的血管鉗夾閉引流管上端，然后擠捏引流管下端，并予引流球全負壓引流，放松血管鉗后有少量帶血凝塊的引流液流出。術后第3天拔除引流管，病人拔管后傷口敷料干燥無滲液。妊娠期、產褥期病人血液高凝狀態(tài)；增大子宮的壓迫使盆腔及下腔靜脈血流緩慢；剖宮產麻醉引起的下肢靜脈擴張，血流緩慢；剖宮產手術操作損傷血管壁[9]；顱腦術后產婦臥床時間相對較長、肢體活動少、止血藥物應用等，均可導致血栓形成，因此，術后預防深靜脈血栓(DVT)發(fā)生是護理重點之一，予每小時巡視時詢問有無胸悶、氣急、下肢腫脹疼痛感，每日測量雙下肢大腿周徑，術后每天予被動踝泵運動每日3次，每次10組，由于病人情緒易急躁，采用多次短時間進行以免病人不耐煩。病人住院期間未發(fā)生DVT。

2.3.2 發(fā)熱護理

顱腦手術后顱內感染發(fā)生率1%～10%[10]，常發(fā)生于術后3 d～7 d，常見表現(xiàn)為頭痛、持續(xù)高熱。產褥期感染主要發(fā)生于產后2 d～10 d[11]，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、異常惡露[12]。產褥期乳腺炎主要臨床表現(xiàn)為乳房的紅、腫、熱、痛，白細胞數(shù)量劇增等[13]。病人第9天體溫升高至39.4 ℃，體檢無頸項強直，乳房無紅腫疼痛，惡露為淡紅色黏液樣，量少，有血腥味。為查找原因予行腰穿、血常規(guī)檢查，腦脊液培養(yǎng)無細菌生長，外周血常規(guī)白細胞計數(shù)9.08×109/L，排除顱內感染。發(fā)熱期間每4 h測體溫1次；調節(jié)室溫至22 ℃左右，每天通風3次，每次半小時；及時增減蓋被，病人用退熱藥后大量出汗，擦干汗液并更換病員服衣褲和大單；體溫37 ℃～38 ℃時，考慮病人腦水腫高峰期已過及產褥期大量出汗，協(xié)助每日飲用溫開水2 000 mL；體溫38 ℃～38.5 ℃時，由于家屬考慮病人在產褥期內不接受冷療，予溫水擦浴；體溫>38.5 ℃時予吲哚美辛栓、復方氨基比林等藥物降溫。用藥和物理降溫后30 min復測體溫，發(fā)熱第1天體溫39.4 ℃用藥后降至38.5 ℃，予溫水擦浴及飲水處理后體溫維持在37.0 ℃～38.0 ℃。發(fā)熱第2天病人主訴乳房脹痛，查體有紅腫，考慮為乳腺炎，予每天早晚溫水熱敷乳房各1次，每次1 h；乳房局部予芒硝外敷；每天炒麥芽煮水3次，每次200 mL口服回奶；每日觀察乳房有無硬結腫塊及脹痛消退情況。回奶第3天后自覺輕微乳脹，有少量泌乳，觸診雙乳微脹，硬結及觸痛不明顯。經對癥處理后4 d后體溫轉為正常。回奶第8天后自覺雙乳松軟，觸診雙乳柔軟無硬結。

2.4 心理護理

病人入院詢問病史時情緒激動，查體不合作，出現(xiàn)抵觸情緒。術后病人合作程度差，母嬰分離擔心自己和胎兒的安全、健康，在接受護理和治療時，因煩躁、抵觸而發(fā)脾氣或尖叫，拒絕接受治療和護理。需鑒別是由腫瘤壓迫引起的精神癥狀還是焦慮引起的情緒改變。病人住院期間，與家屬共同安撫病人，主動與病人交流，護理操作前，語音輕柔，雙手輕握住病人的手，緩慢輕拍，安撫病人煩躁情緒，做耐心解釋，獲得良好的信任和配合。詳細詢問病人的不適，向病人解釋術后切口及子宮修復引起的疼痛，按摩宮底會引起不適但能促進惡露排空，利于子宮復舊。向病人告知嬰兒情況：評分好，體重偏低要留置新生兒監(jiān)護室；建議家屬在探視時拍攝嬰兒視頻，帶回讓病人觀看，使其放心，能積極配合術后的治療及護理工作。

3 小結

神經外科收治合并其他疾病的病人正逐年增加，病人病情更加復雜化，我們要用評判性思維方式評估病人。該病人在接受專科手術治療同時面臨分娩或流產等問題，創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多，我們在護理時要早期關注大量出汗，是否存在有效循環(huán)血量、腦灌注量不足；術后發(fā)熱要積極鑒別發(fā)熱原因，預防并發(fā)癥的發(fā)生。該案例經多科合作診療和個性化護理使母嬰安全康復出院。

[1] 黃強,陳忠平,蘭青.膠質瘤[M].3版.北京:中國科學技術出版社,2000:3-4.

[2] 遲心左.妊娠合并神經膠質瘤的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志,2014,10(1):41-43.

[3] 吳景梅.額葉膠質瘤并發(fā)癲癇的影響護理[J].護士進修雜志,201025(7):651-652.

[4] 陳兆耀，姜亞軍.癲癇和抗癲癇藥物使用對胎兒的影響[J].中華神經醫(yī)學雜志，2014，13(2)：214-216.

[5] 中華醫(yī)學神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識(2003版)[J].中國腦血管病雜志,2013,10(8):436-448.

[6] 黃強,陳忠平,蘭青.膠質瘤[M].3版.北京:中國科學技術出版社,2000:561.

[7] 朱巖.剖宮產術后疼痛原因分析及術后鎮(zhèn)痛的護理[J].河北醫(yī)藥,2013,35(24):3818-3819.

[8] 唐忠,朱炎昌,蔡杏華.自制球囊導管在巨大型腦腫瘤手術中的臨床應用[J].中國綜合臨床,2002,18(12):1116-1117.

[9] 榮艷,張憲芹,徐鵬程.剖宮產術后深靜脈血栓形成的高危因素及護理干預[J].當代護士,2013(4):61-62.

[10] Richert MC,Medeiros EA,Ferraz FA.Hospital-acquired meningitis in patients undergoing craniotomy:Incidence,evolution and risk factors[J].Am J Infect Control,2002,30(3):158-164.

[11] 張常樂.169例產褥期產婦醫(yī)院感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(10):1204-1205.

[12] 何蘭娟,吳麗燕,杜曉東.初產婦產褥期感染發(fā)生情況及其影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(11):128-130.

[13] 吳在德.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:102-103.