結直腸鋸齒狀息肉研究進展

東野廣潭，武金寶

（包頭醫學院第二附屬醫院 內蒙古消化病研究所，內蒙古 包頭 014030）

0 引言

起初，鋸齒狀息肉被稱為增生性息肉（HP），與傳統的腺瘤相比,被認為是非惡性病變。2010年世界衛生組織（WHO）將其定義為一組隱窩上皮存在鋸齒狀形態結構，具有異質性的病變，分為：增生性息肉（HP），無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）伴或不伴異型增生和傳統鋸齒狀腺瘤（TSA）[1]。國外對鋸齒狀息肉研究較早，我國研究較晚且報道相對較少。本文僅從鋸齒狀息肉的分類及其特點、鋸齒狀息肉的內鏡切除、切除后監測綜述分析，以提高消化科及病理科醫師對此病的認識。

1 鋸齒狀息肉的分類及其特點

HP通常＜5mm，常位于遠端結腸，為鋸齒狀息肉中最常見類型，其約占所有鋸齒狀息肉的80%至95%，所有息肉的29%至40%。根據黏液類型不同分為微泡型（MVHP），黏液缺乏型（MPHP）及杯狀細胞豐富型（GCHP）。組織學上，表現為隱窩拉長，伴有隱窩表面水平不等的鋸齒狀結構，且僅出現于隱窩表面。SSA/P常發生于近端結腸(75%），通常＞5mm，約占鋸齒狀息肉的15%-25%，占所有息肉的1.7%-9%。隱窩扭曲變形，增殖區不位于基底部，而是位于隱窩側壁，呈現不對稱分布; 隱窩基底部呈現杯狀細胞與胃小凹上皮分化;隱窩擴張，并且出現異常形狀，如L 形和倒T 形等;鋸齒結構明顯，常位于隱窩基底部。根據細胞異型性分為SSA伴異型增生和SSA不伴異型增生。TSA是鋸齒狀息肉最少見的形式，約占結直腸息肉的1%，主要位于直腸、乙狀結腸。不同于HP和SSA/P，TSA常帶蒂。病變構成復雜，結構常為絨毛狀，特征性細胞被覆于絨毛上:高柱狀上皮、嗜酸性細胞質和細鉛筆樣核，可以見到細胞異型性，隱窩基底部遠離黏膜肌層形成“異位”隱窩[2]。

2 內鏡下區分HP與SSA

SSA/P和TSA被認為是癌前病變，而HP通常被認為不是癌前病變。由于SSA/P的患病率遠高于TSA，所以SSA/P是主要的鋸齒狀癌前病變。SSA/P多為無蒂且平坦外觀，其顏色多與正常腸粘膜顏色相似，與增生性息肉相似，因此內鏡檢查容易忽視導致漏診。SSA/P一旦伴異型增生，則很快發展為結直腸癌[3]。Holme等[4]在一項前瞻性研究中得出，在長期隨訪過程中結腸鋸齒狀息肉(直徑≥10mm)患者患CRC的風險增加，3.7%的患者在10.9年內發展為結直腸癌，患結直腸癌的風險比普通人群高2.5倍。Bettington等[5]研究指出SSA伴異型增生或癌一般＜10mm并且具有平坦的形態，常位于近端結腸。SSA比SSA伴異型增生平均年齡早約17年，這意味著從SSA發展到SSA伴異型增生需要很長時間。SSA伴異型增生與SSA癌的平均年齡和分布非常相似，表明從SSA伴異型增生迅速轉變為SSA癌的過程。Oono等[6]的一例病例報告：一例無蒂鋸齒狀腺瘤，在8個月的短時間內顯示出明顯的形態學改變，并迅速轉變為粘膜下浸潤癌，也提示了SSA迅速惡變的潛能。Burgess[7]研究207例SSA患者的268枚≥20mm的SSA，其中SSA伴異型增生占32.4%，指出與SSA相比，SSA伴異型增生與年齡＞65歲，病變直徑增加，以及pit pattern（Kudo III，IV或V）有關。Bouwens[8]研究，即使在較小的息肉（50.1%＜6 mm）人群中，SSA伴異型增生占37%，高度不典型增生占9.2%。這提示SSA無論大小都可能伴有異型增生，在臨床實踐中發現SSA，并完全切除是非常重要的。因此如何增加鋸齒狀息肉檢出率，區分SSA/P與HP，以及SSA是否伴異型增生尤為重要。普通白光內鏡（WLE）下很難辨認SSA/P，多需要輔助特殊內鏡，常用NBI。Hazewinkle Y等[9]總結SSA/P內鏡下特點為：邊界模糊、積云樣表面、NBI下隱窩內點狀血管、形狀不規則。同時具有內鏡下4種形態，預測SSA敏感性為86%，特異性為96%。

Murakami等[10]檢查了462例內鏡或手術切除病理學診斷為SSA/P的病灶。與不伴異型增生的SSA/P相比，有蒂的形態，雙立面，中央凹陷，表面發紅，更常見于SSA / P伴異型增生和浸潤性癌。在腺管開口分析中，所有不伴異型增生的SSA/P僅表現II型pit pattern 模式，而94.4%伴有異型增生/癌的SSA/P表現為IIIL型，IV型，VI型或VN型模式。其推薦利用腸鏡下有蒂的形態，雙立面，中央凹陷，表面發紅標志形態以及使用放大內鏡pit pattern 模式來鑒別SSA/P是否伴異型增生和浸潤性癌。NICE 分類方法將內鏡下具有如下形態息肉歸為腺瘤型息肉：（1）具有比周圍粘膜更深的顏色；（2）明顯的棕色血管；（3）橢圓形，管狀或分枝的腺管開口。NICE 分類方法可以區分HP與腺瘤,但不足以區分HP與SSA。IJspeert等[11]基于使用NICE分類和Hazewinkel等提出的關于無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則（表面模糊、邊界不清、形態不規則、隱窩內有黑點）整合起來開發和驗證了一種新的腺瘤分類系統（WASP分類），區分腺瘤，增生性息肉以及＜10 mm的SSA/P。

3 內鏡治療

日本胃腸病學會指南[12]推薦≥10mm的SSA/P和≥5mmTSA應通過內鏡切除術去除。此外，他們還建議切除近端結腸的≥10mm的HP，因為它們難以與SSA /P區分。美國的專家小組建議，除了直腸和乙狀結腸小的HP外，所有鋸齒狀息肉都應該切除[13]。大多數SSA/P和TSA可以通過內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下分片粘膜切除術（EPMR）切除。由于SSA /

P的邊緣模糊和平坦的形態，EMR對SSA/P的整塊切除被認為是困難的；因此，EPMR可以在臨床實踐中進行。但是EPMR具有病理評估差，局部復發等缺點。因此，在SSA/P和TSA的EPMR后，患者在3-6個月后必須進行結腸鏡復查，以評估息肉切除部位的復發情況[14]。

4 監測鋸齒狀息肉

美國結直腸癌多學科工作組指南[15]指出：即對于≥10mm的SSA/P、伴有細胞異型增生型SSA/P及TSA，每3年行1次結腸鏡檢查；＜10mm的SSA/P和未伴細胞異型增型SSA/P，每5年行1次結腸鏡檢查；而＜10mm的HP，每10年行1次結腸鏡檢查；鋸齒狀息肉綜合征每1年行1次結腸鏡檢查。

5 總結

鋸齒狀息肉通過鋸齒狀途徑發展為CRC，并且占近端結腸間歇期癌的一部分。因此，內鏡醫師和病理醫師需要了解鋸齒狀息肉作為CRC的前期病變的重要性，以及鋸齒狀息肉的特點，并區分SSA/P與HP。提高對此病的認識，改善鋸齒狀息肉的診斷和治療，從而預防CRCs。

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