32例先天性胸鎖關節竇病人的圍術期護理

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先天性胸鎖關節竇(sinus sternoclavicularis，SSC)為胚胎發育第4周～第7周時，由第4鰓弓向外與相應鰓裂相通，形成開口于頸胸交匯處皮膚的鰓源性竇道(鰓裂竇)，臨床多表現為生后胸鎖關節周圍、胸鎖乳突肌下端前內側緣皮膚瘺口，感染后出現瘺口流膿、腫痛，以左側多見[1]。該疾病命名借助先天性梨狀窩瘺命名方法，內瘺口開放于梨狀窩黏膜稱梨狀窩瘺，外瘺口開口于頸胸交匯處皮膚稱為胸鎖關節竇[1]，其以位置特征命名，能直觀反映病變特點，有利于醫務人員認知[2]。研究顯示：反復多次的頸胸部感染易導致瘢痕組織形成，不僅影響患兒美觀，也給患兒及其家屬造成心理、生活及經濟負擔[3-4]。本研究通過回顧性分析我科32例先天性胸鎖關節竇患兒有效護理方法，以期為該病圍術期護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2017年12月，我院耳鼻咽喉頭頸外科共收治32例確診為先天性胸鎖關節竇病人，其中，男18例，女14例；確診年齡為11個月～132個月(平均45.3個月)；胸鎖關節竇位于左側30例，右側1例，雙側1例；反復感染并切開引流>3次者13例，>2次者8例，>1次者11例。

1.2 手術方法

全身麻醉下行“支撐喉鏡檢查+先天性鰓裂竇道切除術”。患兒靜吸復合全身麻醉后，給予仰臥、墊肩，常規消毒、鋪巾；保護患兒上下唇及門齒，經口置入小兒支撐喉鏡，確認患側梨狀窩底部無內瘺口后退出；重新消毒、鋪巾，將外瘺口及皮膚瘢痕設計于梭形切口內，切開皮膚、皮下組織，上下分離頸闊肌皮瓣，術中探查發現病灶均開口于胸鎖關節周圍、胸鎖乳突肌前下1/3內側緣皮膚，竇道穿經皮下組織和頸闊肌；將病灶及鄰近肉芽瘢痕組織完整切除，徹底止血，留置膠片引流，逐層關閉術腔。

1.3 護理方法

對32例先天性胸鎖關節竇患兒進行圍術期觀察及護理，重點包括：患兒及家屬心理護理、傷口護理、體位護理、飲食護理、并發癥護理等。

1.3.1 心理護理

反復多次頸部膿腫切開引流，使患兒頸部瘢痕組織增生，影響美觀，易加重患兒及家屬身心負擔。本研究中32例患兒手術前均曾行頸局部膿腫切開引流治療，平均切開引流2.1次，術前均有不同程度恐懼、躁動和情緒不安，具體表現為哭鬧、拒食等。對此不同年齡患兒應采取不同心理護理方法：年齡較大患兒可通過哄逗的語言交流方式取得其信任，可采用圖片展示方式對患兒及家屬進行疾病發生、發展過程知識科普，加強科普趣味性，提高患兒及家屬對疾病的理解度；年齡較小且不配合患兒，可利用少兒爭強、喜歡模仿、互相對比的心理，通過激勵和表揚的方式，增強患兒信任感和安全感，如借助玩具幫助患兒放松精神，當患兒配合完成治療或檢查后給予貼紙或小紅花等獎勵。

1.3.2 傷口護理

胸鎖關節竇好發于胸鎖關節淺面，該區域皮膚張力較大，傷口容易開裂，需密切觀察局部淤紫腫脹、傷口敷料滲血、傷口引流液性質、顏色、量等；患兒自控能力較差，可能在不自主情況下撕扯膠布，需加強預防措施，防止引流管/引流條非計劃性脫落；術后可用3M彈力膠布對導管進行啞鈴型高平臺固定，并在床頭掛“防脫管”提示牌，告知患兒及家屬休息時禁止壓折引流管，下床活動時注意保護引流管。

1.3.3 體位護理

胸鎖關節竇發生于頸胸交匯部，術后頸部活動或睡眠姿勢不當可增加傷口張力，影響傷口愈合。患兒由于年齡較小、自制力缺乏，術后常因傷口疼痛導致體位改變，應適當采取措施限制其頸胸部活動，避免頸部過度后仰或左右擺動；患兒麻醉清醒前要求去枕平臥，完全清醒后取自由體位，起床時盡可能保持頭、頸、胸處于同一直線。

1.3.4 飲食護理

營養支持對減少傷口感染、促進傷口愈合有重要作用。患兒全身麻醉清醒后，應給予營養豐富、清淡易消化的溫涼半流質飲食；保證維生素、蛋白質及含纖維素食物攝取，增強抵抗力；避免攝入過熱、過硬及刺激性強的食物，避免飲用含活血藥材的湯水。

1.3.5 并發癥護理

1.3.5.1 出血

患兒術前多有切開引流或開放手術史，局部反復感染、組織粘連，不易分離，一旦術中止血不充分或患兒凝血機制障礙，易并發術后出血。故術后24 h應密切觀察患兒呼吸變化、傷口敷料情況、傷口引流液量及性質，如有異常及時通知醫生進行處理。

1.3.5.2 感染

32例患兒中細菌培養陽性19例，主要為頭頸部軟組織感染，且感染最多的致病菌為金黃色葡萄球菌(8例)。遵醫囑術后應用敏感抗生素(如阿莫西林鈉克拉維酸鉀)控制感染；注意觀察傷口有無紅、腫、壓痛，保持傷口清潔干燥；密切監測體溫變化及白細胞計數改變，如有異常及時進行處理。

1.3.5.3 疼痛

麻醉插管后咽痛與傷口疼痛往往并存，且術后24 h最為明顯，部分患兒會出現耳部牽拉痛。應鼓勵患兒早期進食流質飲食，保持口腔清潔以減輕咽肌痙攣所致疼痛；鼓勵患兒多飲水濕潤口腔黏膜，必要時使用鎮痛劑。

1.3.5.4 牙齒損傷

由于幼兒或兒童常有齲病或已做過畸牙矯正術，氣管插管過程中容易造成牙齒松動或損傷，尤其是 5歲～9歲患兒，牙根吸收或牙弓前上部生長迅速,更易導致牙齒損傷。術前需充分了解不同年齡患兒牙齒特點，并與患兒及家屬講明插管中可能發生牙齒損傷風險，取得患兒及家屬理解和同意；術中使用塑料牙墊、硅膠墊或紗布繃帶等固定鏡片或牙齒，減少牙齒、牙齦損傷；牙齒損傷后，應盡快找到損傷牙齒，向患兒及家屬解釋牙齒損傷原因，并將損傷經過與相關事宜詳細記錄；牙齒脫落或半脫位時，應積極采取措施防止牙齒誤入氣管，必要時立即行床旁胸部X線檢查明確牙齒去向，如牙齒已誤入氣管，需立即借助支氣管鏡取出。

1.3.5.5 聲音嘶啞

麻醉插管可引起聲帶水腫，進而引起暫時性聲嘶，需向病人家屬交代聲嘶原因，消除病人家屬不必要的顧慮；密切觀察患兒術后發音情況并實施相關護理，如囑聲音嘶啞患兒術后2 d～3 d不宜說話，遵醫囑予以霧化、化痰等治療。

2 轉歸

本組32例患兒均順利完成手術，病灶均呈開口于皮膚的不完全性瘺管，長度5 mm～22 mm(平均11 mm)；管腔結構內附復層鱗狀上皮17例，纖毛柱狀上皮6例，囊壁內可見皮膚附屬器7例，伴有肉芽組織增生及瘢痕形成12例；平均手術時間23.9 min，平均住院時間4.9 d；患兒切口均I期愈合，術后無牙齒脫落、聲音嘶啞、出血、感染等并發癥，切口瘢痕不明顯；隨訪6個月～70個月(中位時間33個月)未見復發。

3 討論

先天性鰓裂畸形是發育胚胎第4周～第7周鰓器組織異常所致，當鰓弓向內外分別與鰓囊(咽囊)和鰓裂(鰓溝)相通導致閉合不全時，形成瘺管；單純鰓弓閉合不全時，形成囊腫；鰓弓向內與鰓囊相通，形成開口于黏膜的竇道(鰓囊竇)；鰓弓向外與鰓裂相通，則為開口于皮膚的竇道(鰓裂竇)[5]。理論上，先天性第4鰓裂畸形內瘺口源于梨狀窩尖端，瘺管沿氣管食管溝下行，在甲狀腺后方進入胸腔，左側繞主動脈弓，右側繞鎖骨下動脈[6-7]。隨后，瘺管向上走行于頸總動脈后方，在舌下神經上方形成第2次環繞后再次下行，外瘺口終于胸鎖乳突肌中下1/3前緣或胸鎖關節附近皮膚。>90%的先天性第4鰓裂畸形為開口于梨狀窩黏膜的鰓囊竇[6]。黃舒玲等[1]首次對開口于胸鎖關節附近皮膚的鰓裂竇(胸鎖關節竇)進行報道。該病術前如反復感染會導致瘺管周圍組織瘢痕形成，局部組織粘連，正常解剖位置不易辨認，術中易損傷血管及神經。我科對全身麻醉下行“支撐喉鏡檢查+先天性鰓裂竇道切除術”的32例先天性胸鎖關節竇病人進行密切觀察及護理，根據病人具體情況針對性地給予患兒心理護理、傷口護理、體位護理、飲食護理、并發癥護理等，減少了患兒牙齒脫落、聲音嘶啞、出血、感染等并發癥發生，促進病人康復。