質控自查與特性要因圖在神經外科護理質量管理中的應用

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神經外科是醫院高風險科室，其收治病人病情嚴重、變化較快，且往往存在意識障礙、精神異常、自理能力較差等問題[1]，極大地增加了護理工作負擔。如何有效提高神經外科護理工作質量，在保證病人治療效果的同時提高各方滿意度，是神經外科護理管理亟待解決的問題。特性要因圖是分析影響質量的諸多因素之間的關系，采用帶箭頭的線將質量問題與其影響因素之間關系明確表示出來以尋找造成這種問題的大原因、中原因和小原因，并針對性地提出解決質量問題的方法舉措[2]，它是針對特性來分析其要因所帶來的影響，以便追求原因的品質管理手法，有利于完善管理體系、有效降低護理不良事件發生[3]。我科根據護理質量管理基本原則中的全員參與原則——人人參與，人人質控，人人把關，從2016年初開始使用質控自查和特性要因圖對護理質量進行分析，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科包括3個普通病區(110張床位)和2個重癥監護室(開放16張床位)。病區護士長4人，護士78人。護士中職稱為主管護師15人，護師 62 人，護士 1人；未婚 34人，已婚44人；20歲～30歲 56人，31歲～40歲18 人，≥41歲4 人；碩士學歷2人，本科學歷76人。

1.2 干預方法

1.2.1 成立質量控制組

成立質量控制組，科護士長任組長。根據醫院護理質量控制部檢查項目，將質量控制組分為優質護理組、文書組、危重組、管理組、醫院感染組、滿意度組、三基組、教學組8個小組。其中，優質護理組、文書組、危重組在3個病區各設1名質量控制員，管理組、醫院感染組、滿意度組、三基組、教學組在3個病區共設1名質控員，最終共設質量控制員14名。所有質量控制員均由病區選拔產生。

1.2.2 組織培訓

由4名護士長共同對質量控制員進行培訓，培訓內容包括本院護理質量評價標準、各質量控制組檢查內容及方法、質量控制員工作職責。8組質量控制員工作職責如下：①優質護理組負責檢查新入院病人入院評估表、壓瘡評估表、跌倒/墜床評估表填寫狀況及評估質量，負責檢查護士入院宣教、口服藥執行、輸液條查對、護理分級評估、基礎護理、出院隨訪記錄等情況；②文書組負責檢查三測單、護理記錄單、手術清點記錄、交班報告、醫囑單完整性及規范性；③危重組負責檢查查對記錄、精二藥品交接、導管二次固定、臨時醫囑執行、輸液條中高危藥品標記、液體核對及執行狀況；④管理組負責檢查醫囑查對、精二藥品、輸液條執行情況、治療室中高危藥品標識牌標識、高危藥品查對、搶救車、自備藥品本、轉科交接、輸血登記本、危急值記錄狀況；⑤醫院感染組負責檢查紫外線登記本、更換吸痰病人大痰管、無菌溶液是否在有效期內、手部消毒液是否在有效期內、物體表面微生物監測、碘伏軟膏缸更換時間。⑥滿意度組負責對住院1周以上病人護士滿意度進行調查；⑦三基組負責考核護士三基理論和操作考核情況。⑧教學組：負責實習護士的臨床教學情況。

1.2.3 運用特性要因圖,確定影響護理質量的根本原因

對質量控制前神經外科護理質量狀況進行分析，找出科室護理質量存在的問題，借助頭腦風暴法、特性要因圖從人員、制度、工作情況3方面尋找護理質量問題產生的大原因、中原因、小原因(見圖1)，在此基礎上進一步篩查根本原因，針對原因采取相應改進措施。

圖1 護理質量問題原因分析

1.2.4 利用質控自查和特性要因圖分析質量改進狀況

各質量控制組利用神經外科質量控制組護理質量自查表進行質控自查(優質護理組、文書組、危重組、管理組、醫院感染組自查月匯總表見表1，三基組自查表為護理部統一表格)。優質護理組、文書組、危重組和管理組質量控制員每周自查1次，醫院感染組、三基組、教學組和滿意度組每月自查1次，各組均將自查結果記錄在質量控制登記本中。護士長負責監督與指導，隨時抽查和定期普查質量控制員檢查登記本。每次檢查結果一方面需反饋至當事人處，要求當事人改正后在質量控制登記本上打鉤以便質量控制員知曉，另一方面需于每周五前拍照發至科室質量控制微信群，督促全體護士自查錯誤、及時改正。質量控制初期，由質量控制員于每月初科室質量控制會中以PPT形式匯報各組檢查結果，提出存在的問題，采用特性要因圖進行分析，并對問題及其影響因素提出相應整改意見；質量控制效果達平臺期后，改為由每月出錯頻次最多的護士以PPT形式在質量控制會中匯報自己存在的問題，參會護士采用頭腦風暴法分析問題出現的原因，并采用特性要因圖進行分析，提出整改意見，護士長對會議討論結果進行總結，制訂規范性的問題改進標準。

1.3 評價方法

分別調取2015年、2016年和2017年上半年(1月—6月)護理部對我科護理質量檢查數據及我科同期自行檢查獲得的護理質量數據，得分>80分即為合格，比較不同時間段我科護理部護理質量檢查合格率及科室護理質量自查合格率。教學組受控對象是實習學生，主要由帶教老師負責，本研究中暫不予觀察討論。其余7組質量檢查中，滿意度組質量檢查采用我院自制的病人對護士服務滿意度調查表進行調查，得分>90分即為合格。

1.4 統計學方法

將收集的數據資料錄入Excel表格，雙人核對，確保數據準確性。采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計數資料以頻數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 神經外科質控組護理質量自查表(月匯總表)

2.1 不同時間段護理部護理質量檢查合格率比較(見表2)

表2 不同時間段護理部護理質量檢查合格率比較 例次(%)

2.2 不同時間段科室護理質量自查合格率比較(見表3)

表3 不同時間段科室護理質量自查合格率比較 例次(%)

3 討論

質量控制小組是醫醫院部自主成立的、由專人對各科室醫護人員工作質量及管理制度進行監督的獨立單位[4]，其管理可使護士在臨床工作中變得更為細心[5]，并使其自身工作過程中存在的不足得以彌補。但質量控制僅依靠護理部質量控制組或科室質量控制小組，遠遠不能滿足每日質量控制、實時質量控制的質量管理及持續改進要求[6]，需要采取質控自查等方法彌補傳統質量控制方法的不足，發揮全員護士的力量查漏補缺，完善對護理質量的環節管理[7]。本研究在成立質量控制小組的前提下，利用質控自查及特征性要因圖進行護理質量管理，結果顯示：無論是護理部護理質量檢查還是科室護理質量自查，優質護理組、文書組、管理組、危重組、醫院感染組護理質量均呈升高趨勢。可能是由于運用特性要因圖對護士工作中存在的錯誤進行分析，可系統化地發現問題存在的原因，為改進護理質量提供新思路和新方法。而質控自查實施后對不同護理質量問題安排專人檢查，使科室護理質量管理更加制度化和標準化；質量控制員定期對質量問題詳細記錄，使各類問題均有規范可循、有依據可查，有利于護理問題落實到個人[8]，從而加強護理問題整改針對性；將護理質量檢查結果定期拍照發至科室質量控制微信群，將科室護理質量管理問題公開化，可減少因信息傳達不到位導致的同一性質差錯重復發生現象，提高護理質量控制有效性；改錯后要求護士在質量控制本上打鉤，便于追蹤質量檢查效果，避免錯誤流失、中斷。質控自查與特性要因圖分析聯合應用，實現了“人人參與，人人質控，人人把關”，有利于將護理質量問題抑制在萌芽狀態，保證神經外科護理質量穩步持續改善。此外，表2和表3結果顯示：在護理部護理質量檢查和科室護理質量自查中，三基組護理質量出現先提高后降低現象，可能是由于2017年我院開始使用E答軟件進行三基考評，護士軟件熟悉度不佳，加之軟件自身存在部分缺陷，一定程度上影響了護士三基成績真實性。

4 小結

護理質量是護理工作的核心內容，也是護理質量管理的重點內容[9]。將特性要因圖應用于護士工作中，可系統化地發現護理工作問題存在的原因，為改進護理質量提供新思路和新方法，而質控自查可將質量把關窗口前移，其扁平式管理符合臨床工作特點，有利于隨時發現、及時糾正護理工作中的不安全因素，也可調動一線護士積極性，激發其工作熱情，增強主動質量管理意識[10]，將特征性要因圖與質控自查聯合應用，可進一步提高護理質量管理水平，提升優質護理、文書書寫、護理管理、危重病管理及醫院感染管理質量。