動脈壓迫止血器在原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)后病人中的應(yīng)用

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原發(fā)性肝癌(hepatocelluar cancer，HCC)指由肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一，死亡率位居我國惡性腫瘤第2位[1]。由于肝癌起病隱匿，發(fā)展迅速，發(fā)現(xiàn)時往往已近晚期，很多病人失去了手術(shù)機(jī)會。經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(trans-catheter arterial chemoembolization,TACE)是目前公認(rèn)的非手術(shù)治療晚期肝癌最有效的手段之一[2]，其方法是先行股動脈穿刺，在X線引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)進(jìn)一步將導(dǎo)管通過股動脈選擇性插入腫瘤供血動脈，隨后經(jīng)導(dǎo)管將化療藥物和栓塞劑直接注射至腫瘤部位。碘油或吸收性明膠海綿等栓塞劑注入靶區(qū)動脈后，可使腫瘤缺血壞死，進(jìn)而起到局部殺死癌細(xì)胞的目的[3]。由于股動脈具有粗大、位置相對固定、易于觸摸、穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，常被作為肝癌動脈化療的首選動脈，但其術(shù)后止血卻是臨床治療領(lǐng)域一大挑戰(zhàn)。目前，大部分醫(yī)院仍使用傳統(tǒng)繃帶加壓包扎止血法止血，該方法操作步驟煩瑣、術(shù)后患肢制動時間較長、并發(fā)癥較多，出血、皮下血腫、感染等時有發(fā)生，病人接受度較差，臨床急需提出改進(jìn)辦法。動脈壓迫止血器止血法是一種創(chuàng)新型止血方法，其操作時間短，醫(yī)生工作量小，壓板成點(diǎn)狀持續(xù)壓迫，可縮短壓迫時間，減少病人術(shù)肢制動時間，緩解病人緊張、焦慮等情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]，已被多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受并使用[5-9]。我科自2016年1月引入該壓迫器，并與傳統(tǒng)包扎止血方法進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將相關(guān)操作及結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2016年12月在我院確診為HCC行TACE的100例病人作為研究對象。其中男68例，女32例，年齡35歲～70歲(45歲±2歲)，所有病人肝功能A級(凝血酶原時間正常)，腫瘤巴塞羅那肝癌分期中期(多結(jié)節(jié)腫瘤，最大直徑5 cm～10 cm)。采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表，將病人按1∶1平行隨機(jī)分為術(shù)后動脈壓迫止血器壓迫止血組(試驗(yàn)組)和繃帶加壓包扎組(對照組)，每組50例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

在穿刺點(diǎn)上方墊3塊方紗，壓迫止血15 min；用無彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h；囑病人臥床24 h，保持穿刺側(cè)肢體伸直24 h，其間密切觀察穿刺部位有無血腫及滲血；無特殊情況，24 h后拆除繃帶；囑病人穿刺點(diǎn)3日內(nèi)不要浸水，以防感染。觀察并記錄術(shù)肢足背動脈搏動情況、雙下肢皮膚溫度情況、穿刺點(diǎn)有無出血、有無皮下血腫及瘀斑、術(shù)側(cè)肢體有無麻木、疼痛等。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用杭州山友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性無菌器具沃克(WORK)ZXD-5-B普通型股動脈壓迫止血器壓迫止血。操作過程：TACE術(shù)后確認(rèn)病人術(shù)側(cè)足背動脈搏動正常；打開股動脈壓迫止血器，將壓迫中心對準(zhǔn)股動脈穿刺點(diǎn)上方1 cm～2 cm處，止血器下方與皮膚貼合處墊3塊方紗；將大腿固定膠帶沿腹股溝向大腿內(nèi)側(cè)繞向臀后，繞行至同側(cè)髂前上棘下方時，將固定膠帶穿過壓迫器固定端側(cè)孔拉緊、扣住；將腹部固定膠帶經(jīng)由腰背部繞行至腹部后與另一端固定帶黏合；順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至螺旋桿一半，使壓迫器內(nèi)面軟膠壓緊股動脈穿刺點(diǎn)(通常以摸到足背動脈搏動為宜)；拔出動脈鞘管，通過透明基座觀察穿刺點(diǎn)出血情況，出血無異常繼續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至螺旋桿底部；檢查足背動脈搏動及雙下肢皮溫情況；囑病人臥床，術(shù)肢制動6 h；3 h后逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄兩圈，若無出血及皮下血腫，3 h后再次逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄兩圈，仍無出血及皮下血腫，2 h后可完全解除動脈壓迫止血器。

1.3 評價方法

比較兩組止血操作時間(手術(shù)結(jié)束到繃帶壓迫止血或動脈壓迫止血器操作完成時間)及穿刺口加壓包扎8 h止血效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生2例，包括1例皮下淤血，1例皮膚受損；對照組并發(fā)癥發(fā)生11例，包括6例皮下淤血，5例皮膚受損。兩組止血操作時間、止血效果及并發(fā)癥發(fā)生情況詳見表1。

表1 兩組止血操作時間、止血效果及并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

穿刺點(diǎn)壓迫止血是HCC病人TACE術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容，但長時間壓迫容易引起病人皮下淤血、術(shù)側(cè)肢體缺血、皮膚受損等并發(fā)癥發(fā)生。本研究試驗(yàn)組采用動脈壓迫止血器止血，止血操作時間較短，為(5±1)min，止血成功率較高，為100%；對照組采用繃帶加壓止血，止血操作時間較長，為(19±1)min，止血成功率稍低，為96%。且研究過程中，對照組2例止血失敗病人改用動脈壓迫止血器后成功止血，表明采用動脈壓迫止血器止血可有效縮短護(hù)理操作時間，一定程度上提高止血效果。從止血并發(fā)癥發(fā)生情況看，試驗(yàn)組止血并發(fā)癥發(fā)生率為4%(1例皮下淤血，1例皮膚受損)，低于對照組止血并發(fā)癥發(fā)生率22%(6例皮下淤血，5例皮膚受損)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，對照組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)持續(xù)出血和皮下淤血原因可能與包扎紗布移位、脫落或包扎過松有關(guān)。受腹股溝部位生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)影響，股動脈穿刺處加壓包扎紗布不易固定，沙袋容易移動，易引發(fā)穿刺點(diǎn)出血、血腫、淤血等問題，不宜被及時發(fā)現(xiàn)與處理[10]。而皮膚受損可能是由于繃帶對皮膚有一定刺激性，其黏性大、通透性差，可引起部分病人膠布過敏；同時，加壓包扎時皮膚張力較大，繃帶等加壓粘貼時間較長，病人局部血液循環(huán)受阻，局部皮膚受損。與對照組相比，試驗(yàn)組采用的動脈壓迫止血器使用自粘式固定帶固定，無彈性復(fù)合布，對皮膚刺激小，壓迫時間短，可有效避免對皮膚的直接損傷[11]。

傳統(tǒng)人工壓迫方法雖成本低廉，但因操作煩瑣、并發(fā)癥多、病人舒適度差，已不能適應(yīng)目前臨床需求[12]。而動脈壓迫止血器采用三腳架結(jié)構(gòu)，受力均勻、牢固，持續(xù)點(diǎn)狀壓迫，可有效縮短術(shù)后止血操作時間，減輕醫(yī)護(hù)人員勞動強(qiáng)度；其壓迫墊根據(jù)右側(cè)股動脈形態(tài)與走向設(shè)計(jì)，壓迫點(diǎn)精準(zhǔn)、力度集中，可縮短壓迫時間和肢體制動時間，降低血管并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人舒適度，幫助病人早期活動[13-14]。醫(yī)護(hù)人員在使用動脈壓迫止血器進(jìn)行TACE術(shù)后壓迫止血時需注意：①病人術(shù)后動脈壓迫止血前2 h，應(yīng)盡量減少搬動，術(shù)側(cè)下肢應(yīng)保持伸直，必須更換床位時，可借助過床板或床單；②病人回病房過床后，護(hù)士應(yīng)檢查自粘式固定帶是否固定，移動過程中壓迫點(diǎn)是否移位，如發(fā)現(xiàn)紗布滲血，說明壓迫力度不足，可順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄2圈增加壓迫力度；如發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)下肢皮膚發(fā)紫、皮膚溫度降低或足背動脈搏動明顯減弱，說明壓迫力度過大，可逆時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄2圈減少壓迫力度；③術(shù)后動脈壓迫止血3 h后，如穿刺處紗布無滲血，可逐步將動脈壓迫止血器螺旋手柄逆時針旋轉(zhuǎn)，直至完全解除動脈壓迫止血器。解除動脈壓迫止血器時，需使用碘伏對穿刺點(diǎn)消毒、貼輸液貼，3日內(nèi)不要浸水，保持局部皮膚清潔，防止感染；④壓迫止血6 h后，病人可在床上簡單活動，如在床上平移、翻身，但必須保證術(shù)側(cè)下肢平直；⑤解除動脈壓迫止血器后，病人可下床小便，但禁止劇烈運(yùn)動。

采用繃帶加壓止血，費(fèi)時費(fèi)力，病人臥床時間較長，局部出血、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生率較高；采用動脈壓迫止血器止血，護(hù)士操作時間較短，工作量較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，增加病人滿意度。