動脈壓迫止血器在原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后病人中的應用

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原發性肝癌(hepatocelluar cancer，HCC)指由肝細胞和肝內膽管上皮細胞發生的癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一，死亡率位居我國惡性腫瘤第2位[1]。由于肝癌起病隱匿，發展迅速，發現時往往已近晚期，很多病人失去了手術機會。經肝動脈化療栓塞術(trans-catheter arterial chemoembolization,TACE)是目前公認的非手術治療晚期肝癌最有效的手段之一[2]，其方法是先行股動脈穿刺，在X線引導下采用Seldinger技術進一步將導管通過股動脈選擇性插入腫瘤供血動脈，隨后經導管將化療藥物和栓塞劑直接注射至腫瘤部位。碘油或吸收性明膠海綿等栓塞劑注入靶區動脈后，可使腫瘤缺血壞死，進而起到局部殺死癌細胞的目的[3]。由于股動脈具有粗大、位置相對固定、易于觸摸、穿刺成功率高等優點，常被作為肝癌動脈化療的首選動脈，但其術后止血卻是臨床治療領域一大挑戰。目前，大部分醫院仍使用傳統繃帶加壓包扎止血法止血，該方法操作步驟煩瑣、術后患肢制動時間較長、并發癥較多，出血、皮下血腫、感染等時有發生，病人接受度較差，臨床急需提出改進辦法。動脈壓迫止血器止血法是一種創新型止血方法，其操作時間短，醫生工作量小，壓板成點狀持續壓迫，可縮短壓迫時間，減少病人術肢制動時間，緩解病人緊張、焦慮等情緒，減少并發癥發生[4]，已被多所醫療機構接受并使用[5-9]。我科自2016年1月引入該壓迫器，并與傳統包扎止血方法進行對比研究，現將相關操作及結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2016年12月在我院確診為HCC行TACE的100例病人作為研究對象。其中男68例，女32例，年齡35歲～70歲(45歲±2歲)，所有病人肝功能A級(凝血酶原時間正常)，腫瘤巴塞羅那肝癌分期中期(多結節腫瘤，最大直徑5 cm～10 cm)。采用SAS統計軟件生成的隨機數字表，將病人按1∶1平行隨機分為術后動脈壓迫止血器壓迫止血組(試驗組)和繃帶加壓包扎組(對照組)，每組50例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

在穿刺點上方墊3塊方紗，壓迫止血15 min；用無彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6 h；囑病人臥床24 h，保持穿刺側肢體伸直24 h，其間密切觀察穿刺部位有無血腫及滲血；無特殊情況，24 h后拆除繃帶；囑病人穿刺點3日內不要浸水，以防感染。觀察并記錄術肢足背動脈搏動情況、雙下肢皮膚溫度情況、穿刺點有無出血、有無皮下血腫及瘀斑、術側肢體有無麻木、疼痛等。

1.2.2 試驗組

采用杭州山友醫療器械有限公司生產的一次性無菌器具沃克(WORK)ZXD-5-B普通型股動脈壓迫止血器壓迫止血。操作過程：TACE術后確認病人術側足背動脈搏動正常；打開股動脈壓迫止血器，將壓迫中心對準股動脈穿刺點上方1 cm～2 cm處，止血器下方與皮膚貼合處墊3塊方紗；將大腿固定膠帶沿腹股溝向大腿內側繞向臀后，繞行至同側髂前上棘下方時，將固定膠帶穿過壓迫器固定端側孔拉緊、扣住；將腹部固定膠帶經由腰背部繞行至腹部后與另一端固定帶黏合；順時針旋轉螺旋手柄至螺旋桿一半，使壓迫器內面軟膠壓緊股動脈穿刺點(通常以摸到足背動脈搏動為宜)；拔出動脈鞘管，通過透明基座觀察穿刺點出血情況，出血無異常繼續順時針旋轉螺旋手柄至螺旋桿底部；檢查足背動脈搏動及雙下肢皮溫情況；囑病人臥床，術肢制動6 h；3 h后逆時針旋轉螺旋手柄兩圈，若無出血及皮下血腫，3 h后再次逆時針旋轉螺旋手柄兩圈，仍無出血及皮下血腫，2 h后可完全解除動脈壓迫止血器。

1.3 評價方法

比較兩組止血操作時間(手術結束到繃帶壓迫止血或動脈壓迫止血器操作完成時間)及穿刺口加壓包扎8 h止血效果及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

試驗組并發癥發生2例，包括1例皮下淤血，1例皮膚受損；對照組并發癥發生11例，包括6例皮下淤血，5例皮膚受損。兩組止血操作時間、止血效果及并發癥發生情況詳見表1。

表1 兩組止血操作時間、止血效果及并發癥發生情況

3 討論

穿刺點壓迫止血是HCC病人TACE術后護理的重要內容，但長時間壓迫容易引起病人皮下淤血、術側肢體缺血、皮膚受損等并發癥發生。本研究試驗組采用動脈壓迫止血器止血，止血操作時間較短，為(5±1)min，止血成功率較高，為100%；對照組采用繃帶加壓止血，止血操作時間較長，為(19±1)min，止血成功率稍低，為96%。且研究過程中，對照組2例止血失敗病人改用動脈壓迫止血器后成功止血，表明采用動脈壓迫止血器止血可有效縮短護理操作時間，一定程度上提高止血效果。從止血并發癥發生情況看，試驗組止血并發癥發生率為4%(1例皮下淤血，1例皮膚受損)，低于對照組止血并發癥發生率22%(6例皮下淤血，5例皮膚受損)，差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因，對照組出現穿刺點持續出血和皮下淤血原因可能與包扎紗布移位、脫落或包扎過松有關。受腹股溝部位生理結構特點影響，股動脈穿刺處加壓包扎紗布不易固定，沙袋容易移動，易引發穿刺點出血、血腫、淤血等問題，不宜被及時發現與處理[10]。而皮膚受損可能是由于繃帶對皮膚有一定刺激性，其黏性大、通透性差，可引起部分病人膠布過敏；同時，加壓包扎時皮膚張力較大，繃帶等加壓粘貼時間較長，病人局部血液循環受阻，局部皮膚受損。與對照組相比，試驗組采用的動脈壓迫止血器使用自粘式固定帶固定，無彈性復合布，對皮膚刺激小，壓迫時間短，可有效避免對皮膚的直接損傷[11]。

傳統人工壓迫方法雖成本低廉，但因操作煩瑣、并發癥多、病人舒適度差，已不能適應目前臨床需求[12]。而動脈壓迫止血器采用三腳架結構，受力均勻、牢固，持續點狀壓迫，可有效縮短術后止血操作時間，減輕醫護人員勞動強度；其壓迫墊根據右側股動脈形態與走向設計，壓迫點精準、力度集中，可縮短壓迫時間和肢體制動時間，降低血管并發癥發生率，改善病人舒適度，幫助病人早期活動[13-14]。醫護人員在使用動脈壓迫止血器進行TACE術后壓迫止血時需注意：①病人術后動脈壓迫止血前2 h，應盡量減少搬動，術側下肢應保持伸直，必須更換床位時，可借助過床板或床單；②病人回病房過床后，護士應檢查自粘式固定帶是否固定，移動過程中壓迫點是否移位，如發現紗布滲血，說明壓迫力度不足，可順時針旋轉螺旋手柄2圈增加壓迫力度；如發現術側下肢皮膚發紫、皮膚溫度降低或足背動脈搏動明顯減弱，說明壓迫力度過大，可逆時針旋轉螺旋手柄2圈減少壓迫力度；③術后動脈壓迫止血3 h后，如穿刺處紗布無滲血，可逐步將動脈壓迫止血器螺旋手柄逆時針旋轉，直至完全解除動脈壓迫止血器。解除動脈壓迫止血器時，需使用碘伏對穿刺點消毒、貼輸液貼，3日內不要浸水，保持局部皮膚清潔，防止感染；④壓迫止血6 h后，病人可在床上簡單活動，如在床上平移、翻身，但必須保證術側下肢平直；⑤解除動脈壓迫止血器后，病人可下床小便，但禁止劇烈運動。

采用繃帶加壓止血，費時費力，病人臥床時間較長，局部出血、皮膚破損等并發癥發生率較高；采用動脈壓迫止血器止血，護士操作時間較短，工作量較小，術后并發癥發生率較低，有利于提高護理質量，增加病人滿意度。