ERCP/EST+LC和開(kāi)腹膽總管探查術(shù)在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究

李鋒+呂菁菁+寧小江+肖連斌

摘要目的：探討ERCP/EST+LC和開(kāi)腹膽總管探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。方法：收治膽囊合并膽總管結(jié)石患者45例，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用開(kāi)腹膽總管探查術(shù)治療，觀察組采用ERCP/EST+LC治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：ERCP/EST+LC治療膽囊合并膽總管結(jié)石的效果顯著。

關(guān)鍵詞膽總管探查術(shù)；ERCP/EST+LC；膽囊合并膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)疾病之一，有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道其發(fā)生率已達(dá)20%。其中膽總管結(jié)石能夠引發(fā)膽道感染，它的致死率已達(dá)80%。我院選取了45例臨床患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年10月-2017年3月收治膽囊合并膽總管結(jié)石患者45例，分組的方式選取計(jì)算機(jī)表法。對(duì)照組24例，男12例，女12例，平均年齡（59.3±12.9）歲，膽總管結(jié)石的個(gè)數(shù)（2.38±0.97）個(gè)，總膽紅素（23.2±0.3）μmol/L，肝功能A級(jí)15例，B級(jí)9例；觀察組21例，男12例，女9例，平均年齡（62.0±15.5）歲，膽總管結(jié)石的個(gè)數(shù)（2.54±1.18）個(gè)，總膽紅素（23.1±0.1）μmol/L，肝功能A級(jí)13例，B級(jí)11例，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：①觀察組采取ERCP/EST+Lc：患者術(shù)前需要禁食、禁水約6 h，在肌內(nèi)注射10 mg的鹽酸硝酸消旋山莨菪堿注射液、100 mg的鹽酸哌替啶注射液；在術(shù)中運(yùn)用碘海醇注射液作為造影劑，麻醉藥物選取小劑量的丙泊酚運(yùn)用微量泵實(shí)現(xiàn)持續(xù)泵入于靜脈端；在術(shù)中予以持續(xù)性、低流量的吸氧加心電的監(jiān)護(hù)，對(duì)其脈搏與血壓以及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)；手術(shù)的操作方法：患者需選擇仰臥位，并使頸部成微屈狀態(tài)，自口腔進(jìn)入十二指腸鏡到十二指腸的降段，對(duì)其乳頭的形態(tài)、位置等進(jìn)行觀察，保證鏡頭與大乳頭間的距離2 cm，一般腸道的開(kāi)口在左上象限，將十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)，將親水斑馬導(dǎo)絲攜帶且與DSA透視相配合予以插管，觀察至導(dǎo)絲已經(jīng)在膽總管內(nèi)部或是肝內(nèi)膽管進(jìn)入，證實(shí)成功的插管。將已經(jīng)稀釋完的造影劑注入，在DSA之下進(jìn)行透視，清晰地顯示出肝內(nèi)外膽管，對(duì)病變狀況予以觀察。在切開(kāi)之時(shí)，應(yīng)選取凝切或是電切相混合的方式，20～35w為電流的強(qiáng)度，通常切開(kāi)的長(zhǎng)度在0.8 cm。把取石網(wǎng)籃在膽總管插入，將網(wǎng)籃邊抖邊打開(kāi)，在網(wǎng)籃中套入結(jié)石，而后收緊，并將乳頭拉出。取石球囊沿著導(dǎo)絲在膽總管的上段置入，充盈球囊到與膽總管一樣大小的直徑，一邊注射造影劑、一邊將球囊慢慢向下拉，對(duì)結(jié)石的殘留狀況加以明確。ERCP/EST術(shù)后第2天行全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。②對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，在明確診斷之后，異常肝功能的患者實(shí)施護(hù)肝療法，降低轉(zhuǎn)氨酶到標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)的3倍之內(nèi)以后予以手術(shù)，采取全身性、連續(xù)性硬膜外的麻醉，對(duì)膽囊行常規(guī)的切除之后，將膽總管切開(kāi)的前壁（1.5～2.0cm）顯露，對(duì)膽總管進(jìn)行探查，取石選擇取石網(wǎng)籃、取石鉗。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

比較兩組手術(shù)成功率以及并發(fā)癥發(fā)生狀況：兩組在實(shí)施不同的治療手術(shù)方式之后，觀察組的手術(shù)成功率在90%以上，和對(duì)照組相比更高，療效比較顯著，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥產(chǎn)生和對(duì)照組相比明顯更少，實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析之后，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及費(fèi)用：觀察組住院天數(shù)（9.62±4.07）d、住院總費(fèi)用（2.01±0.42）萬(wàn)元、出院后恢復(fù)正常生活的時(shí)間f2.89±0.21周，相較于對(duì)照組的（12.37±3.39）d、（3.39±1.13）萬(wàn)元、（5.87±0.3）周明顯更優(yōu)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t=2.472 8、5.322 1、38.602 7且P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，ERCP/EST+LC存在的優(yōu)勢(shì)為：①手術(shù)創(chuàng)傷較小，在術(shù)后有較快的恢復(fù)速度，住院時(shí)間顯著縮短。②規(guī)避傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)之后的水電解質(zhì)、生理功能紊亂，將術(shù)后的生存質(zhì)量顯著提升。成功予以EST之后，即便LC中轉(zhuǎn)而開(kāi)腹，依舊能夠?qū)δ懣偣艿奶讲橛枰砸?guī)避；存在的劣勢(shì)為：需分2次實(shí)現(xiàn)手術(shù)，明顯增加手術(shù)的復(fù)雜性，一些患者很難接受。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在手術(shù)方式上比較成熟，也具有明確的療效，在適應(yīng)證上具有較廣的范圍，依舊無(wú)法替代。

綜上所述，在膽囊合并膽總管結(jié)石患者的治療中，相對(duì)基層醫(yī)院而言，治療費(fèi)用較高，需要有限推廣ERCP/EST+LC。endprint