整形美容手術(shù)全身麻醉的安全與管理

范秀芹+李欣芮

摘要目的：探討整形美容手術(shù)全身麻醉的安全與管理。方法：收治患者366例，均在全身麻醉下行美容手術(shù)治療，觀察麻醉的效果及安全性。結(jié)果：1例出現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重低血壓，1例出現(xiàn)術(shù)中喉痙攣，62例出現(xiàn)術(shù)后寒戰(zhàn)，46例出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐，5例出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥，23例出現(xiàn)術(shù)后高血壓。結(jié)論：不同整形美容手術(shù)中出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng)的情況各有不同，臨床應(yīng)加以重視。

關(guān)鍵詞整形美容手術(shù)；麻醉；安全與管理

醫(yī)學(xué)整形美容在我國已經(jīng)相當(dāng)流行。整形美容手術(shù)及麻醉具有一定特點(diǎn)：①受術(shù)者以年輕人群居多。②受術(shù)者多為“消費(fèi)目的性”心態(tài)。③醫(yī)護(hù)人員將被手術(shù)者當(dāng)成健康人群，根本就沒把手術(shù)當(dāng)回事，更不了解麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。④多為體表手術(shù)。⑤住院時(shí)間短及日間手術(shù)化。近年來，我國連續(xù)發(fā)生多起涉及美容麻醉醫(yī)療安全的事件，暴露了本行業(yè)存在嚴(yán)重影響麻醉醫(yī)療安全的問題。為此，我院對(duì)于麻醉的安全與管理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及整理。

資料與方法

2015年12月-2016年12月收治全麻手術(shù)病例366例，年齡18～63歲；女361例，男5例；手術(shù)類別為面部除皺、吸脂、隆乳、鼻綜合整形、自體脂肪填充手術(shù)等。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝功及血糖，是否患梅毒、艾滋病等，ASA評(píng)估在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

麻醉方法：術(shù)前8 h禁食、4 h禁水，術(shù)前30min肌注阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)檢測ECG、BP、HR、sp02、PETCO2，開放靜脈通道，麻醉前靜脈滴注格雷司瓊3 mg，常規(guī)面罩吸氧去氮；全麻誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖注射液0.08 mg/kg，依年齡、體重及身體狀況而定，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4～0.5μg/kg，丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15-0.2 mg/kg。插入氣管導(dǎo)管或喉罩，麻醉維持使用丙泊酚注射液3～5 mg/kg·h、鹽酸瑞芬太尼2～10μg/kg·h，根據(jù)麻醉深淺調(diào)節(jié)劑量持續(xù)泵入，分次靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)中出現(xiàn)低血壓使用麻黃堿注射液分次靜脈注射，或甲氧明分次靜脈注射。其中28臺(tái)隆乳手術(shù)麻醉未使用喉罩及氣管插管，誘導(dǎo)使用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液0.08 mg/kg，丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg，口腔內(nèi)放置口咽通氣道，控制呼吸，麻醉維持使用丙泊酚3～5 mg/kg·h、注射用鹽酸瑞芬太尼2～10μg/kg·h。術(shù)后蘇醒質(zhì)量Steward蘇醒評(píng)分均4分以上，送入麻醉恢復(fù)室，待麻醉完全恢復(fù)后出院或轉(zhuǎn)入普通病房。

結(jié)果

1例鼻綜合整形患者，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓數(shù)值74/38 mmHg，應(yīng)用麻黃堿及多巴胺、25%的葡萄糖靜脈注射，血壓平穩(wěn)。隆乳手術(shù)術(shù)中喉痙攣1例。術(shù)后寒戰(zhàn)62例，其中59例吸脂手術(shù)，3例胸部注射物取出術(shù)患者，術(shù)后惡心、嘔吐46例，其中隆乳手術(shù)40例，除皺手術(shù)6例，均安置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后低氧血癥患者5例，4例隆乳手術(shù)術(shù)后患者，1例脂肪填充術(shù)后患者，有冠心病病史。術(shù)后高血壓患者23例，均為除皺患者，術(shù)前均有高血壓病史。

討論

影響美容整形麻醉安全的因素分析：①術(shù)前未告知注意事項(xiàng)，如風(fēng)險(xiǎn)性等，患者對(duì)麻醉認(rèn)識(shí)不足。②術(shù)前理化檢查不全完善，或是未能在術(shù)前檢查相關(guān)急救藥品和器械，導(dǎo)致出現(xiàn)問題時(shí)不能及時(shí)處理。③患者自身因素：患者自身體質(zhì)差，有毒麻藥接觸史等；患者拒絕插尿管，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確評(píng)估患者出入量；患者為了能完成手術(shù)，刻意隱瞞病情；患者因身體缺陷存在自卑、焦慮、抑郁等心理障礙。④手術(shù)醫(yī)生為了方便手術(shù)操作，阻礙靜脈麻醉下氣管插管或使用喉罩。⑤一些規(guī)模不大的整形美容機(jī)構(gòu)考慮成本支出，儀器不全；麻醉醫(yī)生少，或者沒有專職固定的麻醉醫(yī)生，有手術(shù)時(shí)臨時(shí)找麻醉醫(yī)生；臨時(shí)麻醉醫(yī)生對(duì)患者基本情況了解甚少，就匆忙麻醉；有的麻醉醫(yī)生在手術(shù)后把正處在麻醉恢復(fù)期的患者交給外科醫(yī)生看護(hù)，自己走人，而外科醫(yī)生綜合處理能力差等。⑥手術(shù)時(shí)間比較長。

規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證麻醉安全：首先開展美容整形手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)配備標(biāo)準(zhǔn)化麻醉手術(shù)相關(guān)設(shè)備，注重?fù)尵仍O(shè)備的配置與使用。醫(yī)師及麻醉醫(yī)師均需規(guī)培，強(qiáng)化麻醉安全危機(jī)處置能力。其次，重視麻醉安全教育，了解麻醉的重要性。完善術(shù)前檢查，做好麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，術(shù)前加強(qiáng)與患者的溝通，減輕患者焦慮、緊張情緒。在手術(shù)前幾天，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，如保證每日充足的睡眠時(shí)間；術(shù)前2周停止吸煙和飲酒；對(duì)于正在服用阿司匹林藥物或者其他活血成分的藥物者，應(yīng)停藥2周。術(shù)前麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，確定麻醉方法，大手術(shù)要做好麻醉前病例討論，增強(qiáng)麻醉醫(yī)生的責(zé)任感，麻醉過程全程監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)注意患者的生命體征變化及麻醉深淺，確保麻醉安全。提高麻醉蘇醒質(zhì)量及離開手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)再次麻醉加深導(dǎo)致的呼吸及循環(huán)問題。各類整形手術(shù)，出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥也不盡相同，現(xiàn)總結(jié)如下。

隆乳手術(shù)：手術(shù)特點(diǎn)是創(chuàng)面大，術(shù)后需要加壓包扎止血，術(shù)中出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥較少見，術(shù)后出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥多為疼痛、惡心、嘔吐、低氧血癥等，以及由低氧引起的循環(huán)問題。為了增加隆乳手術(shù)的麻醉安全性，首先術(shù)前詳細(xì)了解病史，嚴(yán)格掌握麻醉適應(yīng)證，體重指數(shù)<18.5 kg/㎡，或者體重在40kg以下，原有呼吸系統(tǒng)疾病、長期吸煙史、心臟病病史等的患者，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較大，均應(yīng)慎重麻醉。有呼吸功能障礙者禁忌隆乳手術(shù)，避免在呼吸道有炎性水腫期手術(shù)，禁煙2周以上。術(shù)前與受術(shù)者充分溝通，鼓勵(lì)患者術(shù)后克服束胸壓力，保證呼吸幅度，加壓包扎壓力適中，避免過緊，充分鎮(zhèn)痛，少量多餐，避免飽食。對(duì)于惡心、嘔吐的患者，可以給予格雷司瓊3 mg靜脈滴注，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正低氧血癥。

吸脂手術(shù)及脂肪填充手術(shù)：吸脂手術(shù)的患者多有亂用減肥藥病史，體重指數(shù)/>28 kg/㎡，肥胖，嚴(yán)重節(jié)食，吸脂手術(shù)多見于腰腹部、臀部及大腿部位，亦可作為自體脂肪隆乳手術(shù)或隆臀手術(shù)或填充面部手術(shù)的吸脂手術(shù)。①吸脂量超過體重的6%～8%對(duì)機(jī)體生理功能影響較顯著，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)性也越高。②術(shù)中液體容量的管理：吸脂手術(shù)術(shù)中皮下注射大量液體，維持術(shù)中液體容量平衡是麻醉管理的關(guān)鍵所在。大多數(shù)私營醫(yī)院無法進(jìn)行中心靜脈壓檢測，不能精準(zhǔn)地計(jì)算進(jìn)出液體量（主要是液體出量）；值得注意的是，存在心臟疾病或ASAⅢ或Ⅳ級(jí)的患者無法耐受吸脂術(shù)所引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，是吸脂術(shù)的禁忌證。不合理補(bǔ)液易導(dǎo)致容量超負(fù)荷，引起受術(shù)者心臟指數(shù)、心率、平均肺動(dòng)脈壓升高，而發(fā)生低血壓及低循環(huán)阻力指數(shù)，甚至發(fā)生肺水腫。出血量的多少，往往難以估算，可以術(shù)中及術(shù)畢檢查血常規(guī)，對(duì)比血紅蛋白及紅細(xì)胞，估算失血量。③自體脂肪移植手術(shù)易出現(xiàn)脂肪栓塞。④寒戰(zhàn)是吸脂手術(shù)術(shù)后較易發(fā)生的并發(fā)癥，其原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長，暴露范圍大，大量腫脹液注入皮下，帶走熱量，麻醉下體溫調(diào)節(jié)中樞功能差，導(dǎo)致寒戰(zhàn)，術(shù)中應(yīng)注意保溫，使用保溫毯，輸液加熱棒，腫脹液溫度37～39℃。

鼻綜合整形手術(shù)：容易導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后氣道梗阻和患者窒息。該類手術(shù)中受術(shù)者口鼻處在手術(shù)范圍內(nèi)，麻醉醫(yī)師對(duì)其掌控存在困難。手術(shù)部位的出血或氣道周圍血腫可能導(dǎo)致氣道梗阻。手術(shù)所致局部壓迫影響患者咳嗽、吞咽等功能，可能刺激受術(shù)者惡心、嘔吐，誘發(fā)誤吸，增加患者氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師充分協(xié)商，明確術(shù)中能否進(jìn)行氣管插管，建立穩(wěn)定氣道。術(shù)中加強(qiáng)呼吸監(jiān)測，包括對(duì)患者SP02、血?dú)夥治觥⑵つw和黏膜顏色、甲床顏色的監(jiān)測，及時(shí)判斷氣道梗阻和缺氧的發(fā)生。需要注意的是，受術(shù)者可能此前接受過指甲、口唇或皮膚相關(guān)美容處理，其顏色改變可能對(duì)缺氧判斷具有一定誤導(dǎo)性。

除皺手術(shù)：該類手術(shù)的患者，多伴有原發(fā)病，如高血壓、心臟病、糖尿病等。術(shù)前有基礎(chǔ)疾病的要積極治療，使病情穩(wěn)定，血壓經(jīng)藥物控制在正常范圍，心臟功能Ⅰ級(jí)以上，無明顯癥狀，血糖平穩(wěn)控制在8 mmol/L以下，術(shù)中應(yīng)控制血壓平穩(wěn)，避免血壓過高或過低，注意補(bǔ)液量，術(shù)后因手術(shù)需要對(duì)整個(gè)面部進(jìn)行加壓包扎，較易出現(xiàn)的并發(fā)癥有高血壓、心臟病、惡心、嘔吐等，頦下及頸部包扎過緊，易出現(xiàn)低氧血癥；再者，面部包扎后，不便于麻醉恢復(fù)期的觀察，加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)，頦下及頸部不宜包扎過緊，若出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，積極對(duì)癥治療。

多項(xiàng)目綜合手術(shù)：該類手術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長，顏面部手術(shù)使麻醉醫(yī)生對(duì)患者的呼吸管理掌控困難，宜全麻，氣管插管，建立穩(wěn)固的人工氣道。麻醉藥物的使用方面，根據(jù)藥物的代謝半衰期，合理地使用麻醉藥物；對(duì)較長時(shí)間的麻醉，應(yīng)注意藥物的蓄積情況及進(jìn)出液體量。

麻醉術(shù)后恢復(fù)期的管理：加強(qiáng)麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)急救能力、除顫儀及呼吸球囊的使用及麻醉常見并發(fā)癥的種類、癥狀及處理方法，加強(qiáng)責(zé)任心。提高全身麻醉術(shù)后蘇醒質(zhì)量，合理使用麻醉藥物，特別是手術(shù)結(jié)束前1 h，計(jì)算好藥物作用時(shí)間，減少拮抗藥的使用，避免拮抗藥代謝后，麻醉再次加深。

醫(yī)療整形美容的麻醉更注重舒適性、安全性，我們從事醫(yī)療美容行業(yè)的麻醉醫(yī)生，更應(yīng)該加強(qiáng)素質(zhì)，提高技能，強(qiáng)化責(zé)任心，為廣大求美者提供更加舒適、安全、無痛的麻醉保障。endprint