新生兒高膽紅素血癥相關影響因素分析及護理對策

蒙艷青

(廣西南寧市武鳴區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530199)

0 引言

在各國的醫(yī)療機構中，高膽是生后7天內(nèi)的新生兒再次返回醫(yī)院治療的最常見疾病[1]。重度新生兒高膽具有相當高的致殘率和死亡率，因此，研究新生兒高膽紅素血癥的相關影響因素及綜合護理干預成為亟待解決的實際問題。本文綜述如下。

1 新生兒高膽紅素血癥相關影響因素分析

1.1 病因影響因素

國內(nèi)外研究表明，新生兒高膽的病因多而復雜，有些至今尚不明確，概而言之主要有：①圍產(chǎn)期因素；②溶血；③母乳；④感染；⑤ G-6-PD缺陷；⑥其他因素：如不恰當喂養(yǎng)、地中海貧血、新生兒缺血缺氧性腦病、遺傳性代謝性疾病等 。

1.1.1 圍生期因素

圍生期新生兒高膽發(fā)生率最高，程度也重[2]。（1）新生兒方面：①圍生期新生兒生理特點：各器官系統(tǒng)未發(fā)育完善，加之每日膽紅素生成超過成人的兩倍，而其自身處理膽紅素能力僅為成人的1%-2%，當血清膽紅素濃度過高，即有可能通過血腦屏障而發(fā)生膽紅素腦病或核黃疸。②某些新生兒疾病如紅細胞增多癥等或當圍生期新生兒處于胎齡小、缺氧、低血糖、顱內(nèi)出血等高危因素時更容易發(fā)生膽紅素腦病。（2）產(chǎn)婦方面[2]：①因產(chǎn)程用藥如靜脈滴注催產(chǎn)素致胎兒血液滲透壓下降，RBC破壞過多，膽紅素增高；②產(chǎn)婦疾病如妊娠高血壓綜合癥、各類貧血等由于肝功能受損或血紅蛋白減少等使游離膽紅素增加。

1.1.2 溶血因素

當母兒ABO血型或Rh血型不合可發(fā)生溶血，據(jù)文獻報道這類溶血一部分可能在宮內(nèi)已經(jīng)發(fā)生[3]，臨床工作中可見約有1/4患兒生后24h內(nèi)即出現(xiàn)黃疸，大部分為生后2-3天發(fā)生。病情發(fā)展較快、程度較重，易發(fā)生膽紅素腦病。

1.1.3 母乳因素

相關文獻報道，母乳性黃疸在非感染性黃疸中位居榜首[2,4,5]。原因尚不明確，分為早發(fā)型和遲發(fā)型[4],早發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生于生后一周內(nèi)嬰兒，病因為開奶延遲、母乳不足、胎糞排出延遲；而遲發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生于生后一周以后的嬰兒，有學者認為這類母乳中含有孕酮的代謝產(chǎn)物孕二醇，它使嬰兒肝葡萄糖醛酸轉移酶受到抑制使膽紅素代謝和排泄障礙；還有學者認為與母乳含有較多β-葡萄糖醛酸苷酶致膽紅素腸肝循環(huán)增加有關。一般母乳性黃疸預后好，并發(fā)癥少。

1.1.4 感染

誘發(fā)新生兒高膽的另一個重要因素是感染。據(jù)劉明碩士的研究[2]報道“金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌等是引起宮外感染的主要細菌，而病毒感染則是宮內(nèi)感染的主要原因”。感染時巨噬細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α，它能直接破壞RBC導致溶血使血清膽紅素增高；當感染進一步加重，肝酶活性也被抑制，膽紅素在肝內(nèi)的代謝障礙，游離膽紅素增高；同時由于感染時機體耗氧量增加，糖酵解增加導致代謝性酸中毒，更進一步抑制肝葡萄糖醛酸轉移酶的活力，黃疸加重。宮內(nèi)感染者由于其肝功能受損而發(fā)生新生兒高膽，因巨細胞病毒感染而發(fā)生新生兒高膽的發(fā)病率約為2%[6]。

1.1.5 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6PD）缺乏

G-6-PD缺乏癥俗稱蠶豆病，是我國南方最常見遺傳性紅細胞酶缺乏病，在廣西更是新生兒高膽的首位病因[7]。發(fā)病原因是由于其還原型輔酶Ⅱ生成能力不足，不能修復RBC正常的氧化損傷，致使大量RBC過度氧化損害裂解而發(fā)生溶血，血清膽紅素增高。高膽多發(fā)生在生后第1至第3天內(nèi)，少數(shù)有超過2周才發(fā)病者。發(fā)病率男嬰多于女嬰。大部分G-6PD缺乏患兒無任何臨床癥狀，僅在化驗室檢查時被發(fā)現(xiàn)；當處于某些病理情況下，如感染、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒或母親哺乳前服用氧化劑藥物等則成為G-6PD缺乏的新生兒發(fā)生高膽的誘因，其中感染是最大誘因[8，9]。據(jù)文獻報道，G-6PD缺乏的溶血在宮內(nèi)已經(jīng)發(fā)生，病程較長、病情較重，發(fā)生膽紅素腦病的幾率比其他非G6PD缺陷因素引起的高膽患兒高[7,8]。

1.1.6 其它因素

①喂養(yǎng)因素：開奶延遲、未做到頻繁而充分有效的母乳喂養(yǎng)等可導致新生兒胎糞排出延遲；而且患兒攝入營養(yǎng)及水分不足、排泄減少亦可加重膽紅素的腸肝循環(huán)。②疾病因素：新生兒缺血缺氧性腦病、遺傳性代謝性疾病、早產(chǎn)等病理情況下，均可導致患兒肝功能受損，肝處理膽紅素能力不足；且患兒進食少消化力弱、排便排尿少，膽紅素排泄下降，導致高膽。阻塞性黃疸則以先天性膽道閉鎖多見。

1.2 治療的非依從性或依從性差的因素

非依從性是指患兒家屬不遵從醫(yī)囑對患兒進行疾病干預的行為[10]。目前為止，全球范圍內(nèi)仍有一部分被確診高膽的新生兒未能得到應有的及時治療或疾病未愈而終止治療。

1.2.1 父母因素

父母對疾病認知程度，學歷，經(jīng)濟獨立狀況，職業(yè)，性格，年齡。對疾病認知程度不足、學歷低、父母經(jīng)濟未能獨立或無業(yè)者則非依從性高。有的父母則因不忍與嬰兒暫時分離而不愿給嬰兒接受治療。

1.2.2 患兒因素

患兒病情輕者非依從性高；某些重男輕女的地區(qū)治療非依從性女嬰高于男嬰。

1.2.3 家庭經(jīng)濟因素

經(jīng)濟收入越低非依從性越高。

1.2.4 醫(yī)護滿意度和收費滿意度

滿意度越高非依從性越低。

1.2.5 社會資源因素

資源受限地區(qū)如農(nóng)村醫(yī)療設備差、保健服務不到位則非依從性高；社會對高膽危害的宣傳力度大則非依從性低。

2 護理對策

新生兒高膽紅素的高發(fā)態(tài)勢，而且膽紅素腦病不可逆轉的神經(jīng)損害和聽力損害，對新生兒的健康危害嚴重，目前國內(nèi)外臨床診療和護理實踐中，多種有效的護理手段可以減少并控制并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 基礎退黃措施

2.1.1 光療

光療時皮膚血液循環(huán)加速，有利于將嬰兒體內(nèi)膽紅素帶到皮膚接受藍光照射，膽紅素吸收藍光后逐漸分解成水溶性化合物隨尿排出。陽光照射治療也有效，但由于存在引起曬傷和陽光中的紅外線、紫外線二次傷害風險，是否可行目前在全球醫(yī)療界仍有爭議[1]。

2.1.2 同步換血治療

換血是治療新生兒高膽最迅速有效的療法。研究發(fā)現(xiàn)[11]，雙管全自動換血療法能夠有效地降低膽紅素水平，防治新生兒膽紅素腦病，但是由于操作需要嚴格的無菌環(huán)境，目前在多數(shù)市縣級專科醫(yī)院還沒有廣泛實施，不過，探討改良型的換血療法，減少治療過程中感染因素，是未來的發(fā)展方向。

2.1.3 藥物治療

丙種球蛋白、白蛋白、碳酸氫鈉、肝酶誘導劑、血紅素加氧酶抑制劑等。

2.1.4 基因調(diào)控

隨著現(xiàn)代分子生物學不斷發(fā)展，對不明原因高膽患兒的基因研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病與膽紅素代謝相關的酶基因突變有關，例如OATP2，UGT1A1，血紅素加氧酶(HO)等，利用基因調(diào)控手段干擾這些酶的基因，最終達到降低膽紅素水平[2,12,13]。

2.1.5 高壓氧療法

國內(nèi)外臨床實踐中常用高壓氧治療新生兒高膽紅素血癥[14]。其目的是使組織器官中血氧含量增加，尤其是流經(jīng)肝臟的血流量及血氧含量增加，肝代謝活躍，處理膽紅素的能力增強，有利于黃疸消退。

2.2 減少膽紅素的腸-肝循環(huán)措施

2.2.1 藥物治療

中藥茵梔黃是利用其疏肝泄膽、清熱利濕、促進腸蠕動功效而發(fā)揮退黃作用；口服媽咪愛則是通過增加新生兒腸道益生菌，加速腸道內(nèi)的膽紅素還原為糞膽原隨糞排出。

2.2.2 灌腸

開塞露或溫生理鹽水灌腸，二者均能刺激腸蠕動，加速胎糞排出，達到幫助高膽患兒減少膽紅素的腸-肝循環(huán)目的。

2.2.3 喂食葡萄糖水

曾保玉的最新研究發(fā)現(xiàn)[15]，在護理中盡早給予新生兒適量的葡萄糖水，可補充嬰兒體內(nèi)的熱量消耗，使葡萄糖酸苷酶活性降低，同時刺激腸蠕動促使胎糞排出，減少膽紅素的腸-肝循環(huán)。

2.2.4 游泳（水療）配合新生兒撫觸

游泳或水療能增加嬰兒的運動量，刺激腸蠕動，消化吸收能力增強；輕柔撫觸則可興奮嬰兒的迷走神經(jīng)，使嬰兒舒適安靜，刺激胃泌素、胰島素等激素分泌，促進營養(yǎng)素吸收，亦可增強腸蠕動，加速膽紅素隨糞排出[16]。

2.3 康復治療

對于新生兒高膽并發(fā)核黃疸或膽紅素腦病的患兒，盡早采用綜合方法給予康復治療，促進中樞神經(jīng)的逐步恢復。

2.4 加強宣溝通教，降低治療非依從性或依從性差的因素

包括向家屬介紹高膽的相關知識,幫助其了解治療護理方法、大概費用等；介紹新生兒科的環(huán)境和探視制度；患兒入住新生兒科后，要保持與家屬溝通，適當開放探視時間；護理人員各種操作技術嫻熟，盡量避免發(fā)生意外傷害；把握治療和輔助檢查指征，避免過度治療檢查；出院后做好隨訪工作。

2.5 病因預防

包括做好圍生期管理，監(jiān)督孕母定期做好產(chǎn)前相關檢查及產(chǎn)后嬰兒膽紅素監(jiān)測，護士需密切觀察黃疸出現(xiàn)時間，早發(fā)現(xiàn)早干預；注意皮膚及臍部護理等預防感染；注意觀察患兒全身情況，尤其是意識和精神狀態(tài)，警惕核黃疸或膽紅素腦病發(fā)生。

3 小結

盡管多數(shù)新生兒高膽是良性的，然而各地學者研究證實，至今為止全球范圍內(nèi)每年仍有一部分高膽患兒并發(fā)嚴重的高膽紅素腦病，造成患兒神經(jīng)系統(tǒng)和聽力不可逆轉的損害，甚至危及生命。在護理工作中，除了積極尋找相關影響因素，探討臨床護理預防對策之外，還需與患兒家屬加強溝通交流，提高治療依從性，爭取患兒得到及時正確的治療。如何正確評估患兒病情、是否具有潛在的高危因素，制定個性化的護理計劃，盡早采取安全高效的護理干預對策，降低新生兒高膽的發(fā)病率、傷殘率和死亡率，是護理研究的重要課題。

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