中醫藥治療2型糖尿病脂代謝異常的臨床研究進展※

徐 亞 鄭 敏

2型糖尿病 (T2DM)是一種代謝性內分泌疾病，約占糖尿病患者90%以上[1]。脂代謝異常則是指由于體內脂質過度蓄積而導致的一種脂質紊亂現象。研究表明[2]約有40%～50%的糖尿病患者合并脂代謝異常，脂代謝異常可增加T2DM患者罹患心腦血管疾病的風險。研究認為[3]，高脂血癥可先于糖尿病出現，是導致胰島素抵抗（IR）的主要原因，若不及時改善脂代謝紊亂，可加重糖脂毒性，進一步發展成為糖尿病。西醫治療本病以調脂類藥物為主，但長期服用易出現消化系統、肝腎功能損害等不良反應，患者依從性差[4]。近年來，中醫對2型糖尿病脂代謝異常的研究越來越多，研究表明中醫藥治療本病在改善血脂方面具有多靶點、多環節、多途徑效應，且相對安全[5]，已顯示出中醫藥在治療上具有獨特的優越性和較好的發展前景。現將近年來中醫相關治療進展進行如下綜述。

1 病因病機

中醫文獻中并無“糖尿病脂代謝異常”病名的記載，但古代醫家對本病已經有了較為系統的認識，其癥狀或證候的描述可歸屬于“膏脂”“肥滿”等范疇。如《靈樞·衛氣失常》記載：“人有膏、有脂、有肉”。張景岳認為：“膏，脂膏也。津液合為膏，為精為血”；清代張志聰注《內經》曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏育豐滿。”膏脂是由體內水谷精微輸布失常化生而成，其根本是過食肥甘厚味之品，損傷脾胃致脾胃運化功能失調，體內水谷精微輸布失常，聚集于體內產生，阻礙體內氣機失調，進而導致糖尿病的發生和發展[6-7]。如李冬盎等[8]認為T2DM脂代謝異常的主要病機為脾虛痰濕、肝腎虧虛、氣滯血瘀，從而導致機體糖脂代謝發生紊亂。姜宏[9]認為脂代謝異常與肝失疏泄密切相關，肝主全身氣機疏泄功能，功能失司致脾胃運化及氣機升降失職，膽汁的生成及疏泄障礙，導致體內的水谷精微聚集為膏脂而產生脂代謝異常。張武根[10]認為基本病位在肝，肝失疏泄，導致脾失健運，腎氣化失司，從而產生本病，而痰凝、瘀血是脾腎虧虛的病理產物以及新的致病因素。縱觀各家觀點，雖然對2型糖尿病脂代謝異常的病因病機的具體看法不一，病位涉及肝、脾、腎等多個臟腑，但病機特點多為本虛標實，本虛主要以脾虛、肝腎虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛為主，標實多為痰飲、濕濁、瘀血。隨著病程的延長，本病臨床多表現為虛實夾雜的證候。

2 辨證分型

辨證是中醫學的特色與精華，是中醫在診治疾病時應遵循的基本法則。目前，2型糖尿病脂代謝異常的臨床分型尚無統一標準，目前關于本病證型的研究熱點多基于數據挖掘方法探討相關證型與血脂相關理化指標、冠心病預測因子、頸動脈斑塊之間的關系，一般按患者臨床癥狀辨證分型。本病辨證當先辨虛實標本、再辨臟腑。如吳深濤等[11]在糖尿病合并脂代謝紊亂中醫診療標準中將糖尿病血脂異常分為氣滯痰阻證、脾虛濕困證、濕熱內蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證五個證型。認為本病辨證當先辨明陰陽，分清標本虛實，治療上以扶正固本、化痰祛瘀為總則。劉懷珍等[12]通過對300例T2DM脂代謝異常患者的中醫證候學特點研究中，結果顯示：痰濁阻遏、氣陰兩虛為主要證型，剩余證候依次為肝腎陰虛、血瘀脈絡、脾腎陽虛，且三酰甘油（TG） 增高以血瘀脈絡為主，總膽固醇（TC）增高以痰濁阻遏為主，表明T2DM血脂異常病理性質屬于本虛標實，本虛是指脾氣虧虛、肝腎不足；標實是指痰濕瘀濁內蘊。劉瑜等[13]通過貝葉斯網絡分析方法對1072例2型糖尿病合并脂代謝異常患者住院病歷進行數據挖掘，研究發現：本病的早期證型為氣陰兩虛證、氣虛證，后期為陽虛證，血瘀證貫穿本病的全過程。韓麗蓓等[14]調查60例2型糖尿病合并脂代謝異常患者中醫證型與血脂變化之間的相關性，統計發現痰濁阻遏證最多，脾腎陽虛證最少，其次證型有氣陰兩虛證、陰虛陽亢證、氣滯血瘀證。其中，所有證型中體重指數最高的證型為痰濁阻遏證。吳剛強等[15]將115例2型糖尿病合并脂代謝異常患者分為氣滯痰凝證、脾虛濕困證、濕熱內蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證，其中氣滯痰凝證、濕熱內蘊證低密度脂蛋白水平明顯升高，肝腎陰虛證、脾腎陽虛證甘油三酯水平明顯升高，脾虛濕困證高密度脂蛋白水平明顯降低，且頸動脈不穩定斑塊與氣滯痰凝證、濕熱內蘊型高度相關。

3 中醫治療

3.1 從臟腑論治

3.1.1 從脾腎論治 臨床醫家多認為脾腎兩虛為本病發病之本，兼有血瘀、痰濁等，臨床多表現為神疲氣短、多尿混濁如脂膏、腰酸膝軟、肢體麻木，故治療多從補益脾腎著手。溫燕等[16]運用健脾滋腎活血方（方藥組成為：人參30 g，黃芪30 g，人工蟲草31 g，茯苓30 g，白術20 g，澤瀉15 g，何首烏30 g，枸杞子20 g，生地黃30 g，山萸肉20 g，紅花15 g，山楂30 g，水蛭10 g，生甘草10 g）治療80例T2DM患者，治療3個月后，結果顯示TC、TG、低密度脂蛋白（LDL-C） 均顯著下降，高密度脂蛋白（HDL-C）顯著上升。張武根[10]以溫脾補腎疏肝法之法，運用柴胡桂枝干姜湯（黃芪、天花粉、山藥、桂枝、干姜、柴胡、黃芩、牡蠣、首烏、丹參、蒼術等）治療，結果發現可明顯改善血脂指標，提高臨床療效。現代藥理學認識到柴胡可以降低TC與TG含量；黃芩能使HDL-C含量上升；山藥和蒼術可降血糖；何首烏使TC下降[17]。

3.1.2 從肝脾論治 研究表明[18]糖尿病早期與情志不暢密切相關。英國一項回顧性的隊列研究[18]將1980年—2007年確診為糖尿病的人群與無糖尿病人群對照，發現糖尿病人群中情緒抑郁的患病率較無糖尿病高。中醫學認為肝主情志，肝失疏泄，致脾失健運，痰濕內停發生糖脂代謝異常。故治療多從肝脾同治，以健脾為基礎加以疏肝、調肝、清肝。周新強等[20]認為肝脾不調為糖尿病發病之本，治療以補脾為主，輔以疏肝、清肝，依據肝脾同調法自擬方劑（生黃芪、枸杞子、白芍、茯苓、山藥、柴胡、扁豆、木香、葛根）治療227例T2DM患者，結果發現可降低TC、TG、LDL-C，HDL-C明顯升高。

3.2從氣血津液論治

3.2.1 從“瘀”論治 郭衛紅等[21]認為血瘀貫穿糖尿病始終，是導致糖尿病發生脂代謝異常從而并發大血管、微血管病變的主要原因，運用清代王清任的清竅活血湯（川芎、當歸、桃仁、紅花、赤芍、白芷、藁本、黃酒、老蔥、生姜、大棗）以活血祛瘀，達到降低血液黏稠度，緩解高凝狀態，改善微循環，調節血脂的作用。鄭燕芳[21]用逐瘀通脈膠囊觀察對高脂血癥伴代謝綜合征患者糖脂代謝、體質量及IR的影響，結果發現逐瘀通脈膠囊能有效降低TG，TC，LDL-C，升高HDL-C，減輕IR，改善代謝綜合征引起的糖脂代謝紊亂。羅檢成[23]用活血化瘀法治療T2DM脂代謝異常患者，結果觀察組總有效率為 87.50%，明顯高于對照組的67.50%，可有效地降低患者血中TC的含量，調節蛋白的正常代謝，并起到防止動脈硬化和高脂血癥的發生的作用。

3.2.2 從“痰”“濁”“濕”論治 周祥等[23]認為T2DM脂代謝紊亂是由于脾虛散布精微物質失常，導致血濁內蘊進一步由濁化毒的過程，采用化濁解毒顆粒（大黃、柴胡、黃芩、白芍、枳實、半夏、黃連、佩蘭、干姜）起到化濁解毒、清肝和胃之效，研究表明對化濁解毒顆粒能有效降低血糖、IR、TG、TC、游離脂肪酸。呂俊海等[25]在三種證型T2DM早中期患者相關指標差異研究中發現，在脂代謝方面痰 (濕)熱互結型相對熱盛傷津證、氣陰兩虛型有著明顯更高的體質指數和TG水平以及更低的HDL-C水平，認為痰 (濕)熱互結型較其他2證型T2DM更易向并發癥期轉化，治療難度更大，預后也更差，這與現代不良飲食結構造成的脂代謝異常密切相關。吳深濤等[26]認為糖尿病血脂異常及脂毒性的病機是由濁致毒，濁毒互結，且與瘀、濕、熱等致病因素在病機轉變方面存在明顯的相關性。以化濁解毒法為治療原則，運用化濁解毒方（僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃 (制用蜂蜜、黃酒以助升降之性）治療血脂異常療效明顯。

3.3 經驗方治療 在T2DM脂代謝異常的治療方面，許多醫家根據自己的臨床治療經驗，總結了許多經驗方來治療本病，在臨床上取得了可觀的療效。蘇玉潔[27]予益元清肝健運湯，主要成份黃芪15 g，丹參15 g，葛根15 g，懷山藥12 g，生地黃12 g，枸杞子10 g，黃精10 g，決明子10 g，玉竹10 g，虎杖10 g，荷葉10 g，茵陳10 g，黃連6 g，山楂6 g，茯苓20 g，三七粉（沖）3 g，治療本病，結果表明益元清肝健運湯能有效改善患者血脂及血糖水平。孟麗偉[28]將T2DM脂代謝異常患者隨機平行對照研究，運用經驗方糖脂平湯（山楂24 g，決明子15 g，荷葉6 g，虎杖15 g，澤瀉18 g，天花粉5 g，三七粉7 g）治療，結果顯示治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為71.11%，且無明顯不良反應，表明糖脂平湯在改善血脂、抗動脈粥樣硬化方面有一定的療效。姜宏[29]選取70例T2DM合并血脂異常患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組予血脂康治療，觀察組予四逆散加味治療，比較兩組治療前后中醫癥狀評分、血糖血脂變化。結果發現四逆散加味可有效改善糖尿病合并血脂異常患者的癥狀和體征，具有一定降血糖作用，能有效調節血脂異常。

3.4 中成藥治療 中醫治療注重整體辨證，具有毒副作用小、作用范圍廣泛優勢，但由于服藥量大，藥物口味欠佳，患者耐受性和依從性差。因此，臨床上研發了許多方便、安全、易于接受的中藥成藥。王春霞等[30]應用脂降寧片治療90例T2DM高脂血癥患者，結果顯示降脂療效為對照組45例顯效15例，有效15例，無效8例，治療組45例顯效23例，有效11例，無效2例，治療組優于對照組。李偉等[31]將120例T2DM高脂血癥患者隨機分為兩組，治療組予抑火扶脾顆粒劑，對照組予安慰劑，結果顯示治療組治療前后TG、TC、LDL-C均有改善，且治療組較對照組改善明顯。單潔等[32]用參芪降糖膠囊治療106例T2DM合并血脂異常患者，結果發現治療后兩組TG、TC、LDL-C，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，瘦素 （LP），和載脂蛋白B（ApoB） 水平較治療前下降，HDL-C、脂聯素（APN） 和載脂蛋白A（ApoA）水平上升，且觀察組優于對照組；另外在安全評價方面觀察組更優。張銘暉等[32]用蒲參膠囊治療120例T2DM合并血脂紊亂患者，連續觀察12周發現兩組脂代謝指標均有所改善；觀察組改善癥狀方面優于對照組，且用藥期間均未發現嚴重不良反應。中成藥對于T2DM脂代謝的異常具有一定的治療作用，不良反應小，但應注意辨證運用，切忌盲目使用。

3.5 針灸推拿治療 針刺和推拿療法有疏通經絡、調節臟腑、運行氣血的作用，通過臟腑經絡辨證，單獨運用針刺或推拿治療有改善臨床癥狀、改善血糖、血脂、IR的作用，且聯合中藥、基礎治療時療效更佳。楊忠亮等[34]運用運腹通經推拿法。運腹法：以掌摩腹部法順時針按摩3 min，以循行線行運法用雙手順著帶脈按摩2 min和掌揉全腹3 min，最后以掌振腹法按摩1 min。通經法：以掌推法依次順著任脈、胃經、脾經的腹部循行線按摩2 min，再以拇指端對天樞、大橫、氣沖、足三里、關元、豐隆、中脘、三陰交每穴點按30 s，并以手掌橫擦腹部法拍打至透熱，最后拍打腹部法2 min。治療脾失健運證單純性肥胖癥脂代謝異常患者，結果發現運腹通經推拿法配合針刺既有效緩解臨床癥狀，又可以降低血糖、血脂及改善IR，表明腹部推拿手法可能有抑制胃腐熟水谷和促進脾臟運化升清功能的作用。王斌[35]通過對225例患者運用針刺（體針：主穴為足三里、脾俞、三陰交、胃俞、中脘；耳針：取內分泌、胰、膽、脾、交感，采用捻轉平補平瀉手法）聯合六味地黃丸治療，結果發現針刺聯合六味地黃丸在改善血糖、IR、血脂指標、中醫證侯方面療效顯著；認為其降血脂機制可能與他汀類改善相關酶活性作用類似；通過改善IR來糾正脂代謝異常而改善血糖血脂。王權午等[36]用腹部推拿（按腹、運腹、揉腹）治療T2DM脂代謝異常患者，結果發現腹部推拿在降低FFA、TC、TG方面治療組優于對照組，且治療組總有效率為82.5%，對照組總有效率為70%，認為按腹、運腹、揉腹等操作可增加腹部肌肉收縮，提高基礎代謝率促使血脂指標改善。

4 問題與展望

目前中醫藥治療2型糖尿病脂代謝異常主要在辨證論治的基礎上，分臟腑論治，針對病因論治，經驗方以及中成藥、針灸推拿等多種治療方法，臨床表明均能有效改善2型糖尿病脂代謝異常的臨床癥狀，提高患者生活質量。中醫藥有著簡驗便廉的優點，副作用相對較少，臨床上可以長期服用，具有鞏固療效、防止復發以及綜合調理等作用。但目前中醫藥治療2型糖尿病脂代謝異常的研究仍存在一定的問題:首先對于2型糖尿病脂代謝異常主的中醫診斷、辨證分型及療效評價臨床上并沒有統一的參考標準，缺乏多中心隨機雙盲的臨床試驗，往往停留在經驗方上，難以客觀的評價療效，推廣診療方案。其次是對患者遠期療效的追蹤和隨訪有一定的難度，遠期療效如何尚缺乏文獻的報道。三是目前臨床科研中對中醫中藥如何作用的機制并不明確，缺乏更為客觀、可靠的實驗數據。

中醫藥治療2型糖尿病脂代謝異常不僅能有效改善臨床癥狀，而且安全、有效。通過制定統一的診斷、辨證、療效評定標準，使2型糖尿病脂代謝異常的研究體系更加完善。期待中醫藥在防治2型糖尿病脂代謝異常的過程中發揮自身優勢，更加地使患者受益。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社，2013.

[2]孟海雷，劉懷珍，張進軍.2型糖尿病脂代謝紊亂中醫藥研究進展[J].河南中醫，2012，32(4):522-525.

[3]張燕，鄒華.糖脂毒性對胰島β細胞功能的影響[J].新疆醫學，2010，40(10):64-67.

[4]李明.中藥降血脂作用機制的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(1):4-5.

[5]梁東輝.從調脂治療的新靶點談中藥調脂作用機制和應用前景[J].中醫雜志，2012，53(2):113-116.

[6]徐珊珊，龔美蓉，孫亦農.從脾胃論治單純性肥胖[J].遼寧中醫雜志，2015(3):628-629.

[7]張文順.代謝綜合征之中醫淺識[J].遼寧中醫雜志，2014.41（7）:1350-1351.

[8]李冬盎，官瑞霞，劉庭琪.益肝補腎降脂湯治療糖尿病高脂血癥[J].實用醫藥雜志，2014，31(12):1079-1080.

[9]姜宏.四逆散加味治療糖尿病合并血脂異常的臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2015，22(3):301-302.

[10]張武根.溫脾補腎疏肝法對糖尿病合并高脂血癥的臨床療效[J].現代醫藥衛生，2014(14):2209-2210.

[11]吳深濤，梁家利，高婧，等.糖尿病合并脂代謝紊亂中醫診療標準[J].世界中西醫結合雜志，2011，6(7):626-631.

[12]劉懷珍，吳守鋒，談佳佳.2型糖尿病血脂異常患者的中醫證候學特點探究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2013，11(5):1-3.

[13]劉瑜，倪青，王佳笑，等.數據挖掘探討2型糖尿病合并脂代謝紊亂證治規律[J].西部中醫藥，2016，29(9):91-95.

[14]韓麗蓓，楊惠民，崔紅霞，等.2型糖尿病血脂異常的中醫證候研究[J].北京中醫藥大學學報，2010，33(5):358-360.

[15]吳剛強，溫小鳳，譚軍，等.不同中醫證型2型糖尿病合并脂代謝紊亂病人與頸動脈斑塊的關系分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(17):1981-1983.

[16]溫燕，劉文輝.健脾滋腎活血方對2型糖尿病患者血糖、血脂、胰島素敏感性影響[J].遼寧中醫藥大學學報，2014(3):169-171.

[17]梁爽，張騫，周波.健脾益腎活血法治療2型糖尿病合并高脂血癥療效觀察[J].陜西中醫，2013，34(4):406-408.

[18]王勇，王德惠.糖尿病的情志預防[J].遼寧中醫藥大學學報，2010(6):98-100.

[19]Aarts S，Akker MV D，Boxtel M PJV，et al.Diabetes mellitustype IIasa risk factor for depression:alower than expected risk in ageneral practicesetting[J].European Journal of Epidemiology，2009，24(10):641-648.

[20]周新強，周小琳.觀察肝脾同調治法對糖尿病治療的臨床療效及相關指標分析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014(7):934-935.

[21]郭衛紅，郭淑卿.通竅活血湯改善糖尿病患者脂代謝紊亂的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13(9):1235-1236.

[22]鄭燕芳.逐瘀通脈膠囊對伴高脂血癥的代謝綜合征患者糖脂代謝、體質量及胰島素抵抗的影響[J].中國醫藥指南，2013(19):688-689.

[23]羅檢成.中醫活血化瘀法治療2型糖尿病高脂血癥的臨床效果[J].中醫臨床研究，2015(2):56-57.

[24]周祥，章清華，閆冬雪，等.化濁解毒方對脂代謝異常伴胰島素抵抗大鼠肝臟組織DGAT2 mRNA表達的影響[J].中醫雜志，2013(5):412-414.

[25]呂俊海，李敏，劉紅，等.三種證型2型糖尿病早中期患者相關指標差異研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2011(12):1348-1349.

[26]吳深濤，閆冬雪.從濁毒論糖尿病血脂異常之防治[J].中華中醫藥雜志，2009(8):1047-1049.

[27]蘇玉潔.益元清肝健運湯治療2型糖尿病合并高脂血癥患者的臨床效果[J].中國藥物經濟學，2017，12(3).

[28]孟麗偉.糖脂平湯治療2型糖尿病并脂代謝紊亂隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2015(9):30-31.

[29]姜宏.四逆散加味治療糖尿病合并血脂異常的臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2015，22(3):301-302.

[30]王春霞，劉洪敏，劉閣玲.脂降寧片治療2型糖尿病高脂血癥45例臨床研究[J].新中醫，2014(3):126-128.

[31]李偉，陳安亮，于希忠.抑火理脾顆粒劑治療2型糖尿病高脂血癥臨床分析[J].光明中醫，2017，32(4).

[32]單潔，田霖林，車立群，等.參芪降糖膠囊對2型糖尿病合并血脂異常患者糖、脂代謝的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2015(15):168-171.

[33]張銘暉，劉春麗.蒲參膠囊對2型糖尿病合并血脂異常患者糖脂代謝及血管內皮細胞功能的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25(26):2905-2908.

[34]楊忠亮，梁楠，武嬌娜，等.運腹通經推拿法配合針刺治療脾失健運證單純性肥胖癥療效觀察[J].陜西中醫，2017，38(2)：254-256.

[35]王斌.針刺聯合六味地黃丸治療2型糖尿病脂代謝紊亂的臨床療效及其對胰島素抵抗的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(31):3878-3882.

[36]王權午，馬穎桃.腹部推拿改善2型糖尿病脂代謝異常的臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，2(31):6373-6373.