成年人腹腔鏡疝修補術臨床研究進展

關鐘靈，鐘騰猛

廣西百色市右江區人民醫院外科，廣西百色 533000

腹股溝疝是普外科常見病和多發病，是腹腔內臟器因腹股溝缺損而向皮膚表面突出而導致，可發于各個年齡段，多發于男性，60歲以上老年人更為常見。根據疝環與腹壁下動脈的關系，分為腹股溝斜疝和直疝。若腹股溝疝發生疝內容物嵌頓，患者病情快速進展，治療不及時，易引發并發癥[1]。外科手術修補是治療腹股溝疝的主要方法，該研究旨在對成年人腹腔鏡疝修補術相關文獻進行綜述，為腹股溝疝的手術治療提供依據。

1 不同腹股溝疝術的治療方法

在臨床上，對于腹股溝疝，主要應用手術進行治療，包括傳統疝修補術、無張力疝修補術、腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）。傳統疝修補術即采用切開縫合法，操作簡單、手術技巧容易掌握，但創傷大、并發癥多且復發率較高。無張力疝修補術則在傳統手術的基礎上，以人工生物材料為補片，修補后組織無張力或張力明顯降低，避免了傳統手術對正常組織解剖結構的破壞及干擾，能夠有效降低術后并發癥、復發率。近年來隨著外科腹腔鏡微創手術的迅猛發展，LIHR作為微創術式，不破壞已有缺陷的腹股溝管結構，具有切口小、創傷輕、并發癥少、美觀，且術中可發現對側隱匿疝，可同時行對側疝修補，術后恢復快等優勢，被臨床所接受，成為治療腹股溝疝的重要術式[2-3]。LIHR從后入路完全修復整個薄弱的肌恥骨孔區域，修補可能發生的所有類型的腹股溝疝，特別是在腹股溝疝治療中。經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）與完全腹膜外疝修補術（TEP）是LIHR的主要方法。

王向征[4]選取90例腹溝股疝患者，隨機分為觀察組 (行腹腔鏡疝修補術)與對照組 (行無張力疝修補術)，結果顯示，觀察組住院時間、術后正常活動時間、出院后恢復正常工作時間優于對照組，對照組手術時間優于觀察組。認為兩種術式各有利弊，但腹腔鏡疝修補術相較無張力疝修補術具有適用范圍更廣、恢復更快、衛生經濟學性價比更高的優點。腹腔鏡組因腹腔鏡縫合過程是由針線等簡單器械完成，所需手術時間較長，無張力疝組則采用釘合器等，手術時間較短。

2 腹腔鏡在腹股溝疝的治療狀況

腹膜前間隙補片植入包括TAPP和TEP，TAPP由腹腔內打開腹膜，解剖腹膜前間隙，在腹膜前和腹橫筋膜之間進行操作；TEP完全由腹膜外入路，在兩層腹橫筋膜之間進行操作。李進等[5]選擇153例腹腔鏡腹股溝疝修補術患者，腹腔鏡下腹腔內補片植入（IPOM）102例，腹膜前間隙補片植入51例，包括腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）30例，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）21例，結果顯示，IPOM組和腹膜前間隙補片植入組慢性疼痛患者分別為18例和1例；IPOM組血清腫患者8例，腹膜前間隙補片植入組2例，差異有統計學意義（P＜0.05），認為兩種術式均能夠有效治療腹股溝疝，腹膜前間隙補片植入術治療效果優于腹腔鏡下IPOM。IPOM相比腹膜前間隙補片植入，操作簡便，對正常組織破壞小，但常需采用防粘連雙面補片以防止術后粘連，增加了補片費用。Nishihara Y等[6]對2246例復發性腹股溝疝修補術患者進入研究，研究發現，TEP和TAPP術中并發癥、并發癥相關再手術，再次復發，休息時疼痛，運動疼痛或需要治療的慢性疼痛，差異并沒有差異，認為TEP和TAPP對復發性腹股溝疝修補是等效的。TAPP是在腹壁內使用補片對腹壁缺損進行覆蓋修補，解剖清晰，手術視野廣闊視、操作空間大，手術操作簡單，主要缺點是術中需要打開和關閉腹膜。TEP無需打開和關閉腹膜進入腹腔，但手術操作難度較大[7-8]。

TAPP對巨大腹股溝斜疝的治療具有一定優勢，TAPP手術最大的難點在于疝囊的游離。周太成等[9]150例巨大腹股溝斜疝患者，對照組采用常規方法游離疝囊，研究組腹腔鏡下應用TAPP術，采用T型切開，結果顯示，比較，研究組的平均疝囊游離時間、術中出血量、手術時間均低于對照組，研究組術后血清腫發生率明顯低于對照組，證實在TAPP巨大斜疝疝囊游離中采用T型疝囊切開，能顯著縮短游離及手術時間，減少術中出血，且不增加術后并發癥的發生。朱勇進等[10]選取行TAPP術患者58例，分為傳統TAPP組和不游離疝囊組，結果顯示，不游離疝囊組患者手術時間、術后隨訪3～24個月，無復發，結果明顯好于傳統TAPP組。TAPP方式改進主要在內環口上0.5 cm處游離疝囊，頸部約1 cm直接進行高位橫斷疝囊，然后將補片修補于恥骨肌孔處，TAPP手術改進方式較傳統TAPP手術操作更方便、安全、術后并發癥少，復發率低。

TAPP術中植入補片后腹膜的縫合成為難點，因其腹膜縫合處位于腹壁后，腔鏡下縫合操作困難，手術時間延長，對于術者技術要求高。林廣榮等[11]回顧性分析行TAPP患者67例，其中32例使用單向倒刺可吸收縫線縫合為倒刺線組，35例采為傳統縫線組，結果顯示，倒刺線組術中縫合時間、手術時間均短于傳統縫線組，差異有統計學意義（P＜0.01）。認為單向倒刺可吸收縫線在TAPP中的應用安全、有效，可縮短腹膜縫合時間及手術用時間，降低術中腹腔鏡下腹膜縫合難度。單相倒刺可吸收縫線作為一種新型縫線，縫合時無需打結，可縮短縫合時間、降低縫合難度，提高腹膜縫合效果。

史傳文等[12]選擇硬化劑注射治療半年以上，出現疝復發患者，分為對照組（行TAPP治療）和觀察組（術中將甲鈷胺500 μg+曲安奈德10 mg+2%利多卡因注射液0.05 g混合后，注入腹膜前間隙封閉），結果顯示，觀察組術后VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，TAPP術中進行腹膜前間隙封閉，可有效減少硬化劑治療失敗腔鏡疝修補術后急慢性疼痛的發生。

對于女性患者，正確認識與處理女性特有的子宮圓韌帶、子宮圓韌帶囊腫、妊娠期子宮圓韌帶靜脈曲張對于提高女性腹股溝疝治療效果，避免并發癥的發生具有重要意義[13]。

Iraniha A等[14]認為目前TAPP在技術上仍具有挑戰性，對159例患者采用機器人輔助TAPP腹股溝疝修補術，4名患者術后發生尿潴留，1名患者術后腸梗阻，均無長期并發癥，術后患者的生活質量，疼痛評分以及手術前后日常生活活動的能力顯著改善。認為機器人輔助TAPP腹股溝疝修補術可行，具有微創且安全、低復發率優點。

3 補片材料

補片材料在腹股溝疝的修補過程中具有重要作用，目前聚丙烯和膨體聚四氟乙烯材料是被廣泛應用的生物補片材料。臨床治療需根據患者具體情況選擇合適的手術方案和生物材料。3DMax補片是一種聚丙烯補片，其三維立體形態結構與恥骨肌孔形態相一致。盧緒信[15]將腹股溝疝患者分為觀察組（給予巴德3DMax補片TEP治療，）和對照組（傳統疝修補術治療），結果顯示，觀察組術中失血量、術后下地活動時間、術后住院時間、術后鎮痛藥使用情況及術后并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，認為巴德3DMax補片行TEP治療腹股溝疝療效更為顯著。

4 腹腔鏡腹股溝疝手術的不良反應

TAPP和TEP修補術后常發生一些并發癥，如術后陰囊氣腫、慢性疼痛及疝復發等[16]。白明輝等[17]回顧性分析32例行TAPP術患者，結果顯示，患者均順利完成手術。術后血清腫發生率為6.3%（2/32)，排尿困難發生率為3.1%（1/32），出現術后深靜脈血栓1例。認為對于成人腹股溝滑疝的治療，TAPP手術具有創傷小、并發癥少等優勢，安全、可行。梁驍[18]回顧性分析27例行TAPP術腹股溝復發疝患者臨床資料，結果顯示，所有患者手術均順利完成，6例出現術中陰囊氣腫，于2～3 d內均自行吸收；5例出現陰囊血清腫，2例自愈,3例經抽液、陰囊托起及口服藥物治療后痊愈。認為TAPP治療腹股溝復發疝療效確切，術后恢復快、并發癥少、復發率低。

周仕海等[19]選擇460例行TEP術的腹股溝疝患者，結果顯示，40例患者術后疝復發5例（1.09%），發生頑固性疼痛 6例 （1.30%），腹膜分破 22例（4.78%），腹股溝區及陰囊血清腫62例（13.48%）。陰囊疝、術中出血量≥5 mL的患者血清腫發生率明顯高于非陰囊疝、出血量＜5 mL患者，且差異具有統計學意義（P＜0.05），認為TEP是修補腹股溝疝的良好方法。

5 小結

隨著腹腔鏡技術的迅猛發展，微創技術在疝外科的廣泛應用，目前TAPP、TEP手術是治療成人腹股溝疝的重要手段，而針對不同患者采取合理的手術方式，可減少術后并發癥發生率，以提高腹股溝疝的治療。