機(jī)械通氣患者按需吸痰的研究進(jìn)展

魏麗麗，韓斌如，王 軍

機(jī)械通氣是臨床治療危重癥患者的重要技術(shù)之一，吸痰是機(jī)械通氣中保持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要的護(hù)理操作。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，維持肺泡正常通氣及氧合作用，預(yù)防低氧血癥及呼吸道感染[1]。為減少吸痰帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，雖然國(guó)際護(hù)理學(xué)界對(duì)按需吸痰理念達(dá)成共識(shí)已有20余年，但是國(guó)內(nèi)護(hù)士按時(shí)吸痰的現(xiàn)象仍然存在。部分臨床護(hù)士雖然明白按需吸痰的理念，但是仍然不能完全走出按時(shí)吸痰的思維定式[2]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了大量的研究，筆者現(xiàn)將機(jī)械通氣患者按需吸痰的研究進(jìn)展綜述如下。

1 吸痰的操作方法

吸痰是臨床護(hù)士的一項(xiàng)必會(huì)操作，適用于年老體弱、昏迷、麻醉未清醒、病情危重等各種原因造成不能有效咳嗽的患者。護(hù)士備齊吸痰用物，攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取合適體位，打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，根據(jù)患者情況及痰液粘稠度調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查并打開(kāi)無(wú)菌吸痰管外包裝，撕開(kāi)1/3后一側(cè)反折，取出塑料手套，將備用墊巾（紙）放在患者胸前，反折吸痰管末端，在無(wú)負(fù)壓狀態(tài)下插管，當(dāng)遇到患者抵抗或者咳嗽之后，將負(fù)壓打開(kāi)，旋轉(zhuǎn)向上進(jìn)行吸痰[3]。嗆咳有力時(shí)，使用淺層吸痰法，吸痰管頂端不能夠超過(guò)氣管插管末端；嗆咳消失或者減弱，則需要選擇深部吸痰法，吸痰管頂端插到支氣管分叉位置[4]。機(jī)械通氣吸痰方法包括開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰[5]，開(kāi)放式吸痰是指在斷開(kāi)呼吸機(jī)連接狀態(tài)下實(shí)施吸痰操作。臨床大量研究指出，采用中斷呼吸機(jī)開(kāi)放式吸痰的時(shí)間不得超過(guò)15 s[6]。密閉式吸痰是指吸痰過(guò)程中不需要斷開(kāi)與呼吸機(jī)的連接，因而可減少因血氧飽和度下降而產(chǎn)生的并發(fā)癥[7]。

2 吸痰的時(shí)機(jī)分類(lèi)

吸痰操作按照吸痰時(shí)機(jī)的不同可分為按時(shí)吸痰和按需吸痰，按時(shí)吸痰指按照一定的間隔時(shí)間進(jìn)行吸痰操作，臨床上常規(guī)每間隔1～2 h進(jìn)行一次吸痰；按需吸痰指患者出現(xiàn)吸痰指征時(shí)進(jìn)行吸痰操作，臨床上常規(guī)每間隔0.5 h評(píng)估患者呼吸道情況，如患者呼吸道存在分泌物且伴有呼吸困難、咳嗽或呼吸增快等癥狀，實(shí)施吸痰操作[8-9]。

3 按需吸痰的國(guó)外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代中期，Copnell等[10]提出了按需吸痰（suctioning performed when necessary）的概念，即必要時(shí)實(shí)施吸痰，以達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)、提高護(hù)理效果的目的。澳大利亞Joanna Bfiggs循證護(hù)理中心明確提出機(jī)械通氣患者按需吸痰實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[11]：呼吸音粗糙、呼吸伴隨噪音、呼吸頻率加快/減慢、脈搏加快/減慢、血壓升高/降低、呼氣音拉長(zhǎng)等，目前已得到學(xué)界廣泛認(rèn)可。Van等[12]研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰較按時(shí)吸痰不良反應(yīng)明顯減少，可以降低患者每日吸痰次數(shù)，減少氣道黏膜損傷，降低痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率和肺部感染發(fā)生率，提升患者的舒適度。Melissa等[13]提出，安全有效的氣道管理對(duì)機(jī)械通氣患者至關(guān)重要，不及時(shí)吸痰可致痰液堵塞，肺泡通氣量下降，造成患者缺氧，但不必要的吸痰可增加患者呼吸道黏膜損傷潰瘍及醫(yī)源性呼吸道感染的概率。Gerden等[14]認(rèn)為，痰液淤積是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，吸痰過(guò)程會(huì)引起動(dòng)脈血氧及血流動(dòng)力學(xué)的變化，這種變化是機(jī)體對(duì)刺激的一過(guò)性生理反應(yīng)，并不能說(shuō)明氧合狀況完全改善。過(guò)頻吸痰可將患者氣道分泌液過(guò)度清除，致使肺泡容積及壓力發(fā)生改變，導(dǎo)致肺泡中氧濃度下降，引發(fā)低氧血癥，延長(zhǎng)患者帶管時(shí)間及監(jiān)護(hù)時(shí)間。Higginson等[15]認(rèn)為，按時(shí)吸痰會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如氣道黏膜損傷、哮喘、低氧血癥、高血壓、心律失常以及顱內(nèi)壓增高等，保證氣道安全的關(guān)鍵是徹底評(píng)估吸痰的指征。Fattahi等[16]認(rèn)為，痰液聚集、氣道內(nèi)徑縮小導(dǎo)致氧供不足，引起全身缺氧的表現(xiàn)，并把血氧含量下降作為按需吸痰的指征，如呼吸頻率增快、血壓升高、心率加快及動(dòng)脈血?dú)庾兓取edersen等[17]認(rèn)為，按需吸痰要以觀察痰液堵塞氣道的癥狀和體征為指征，如嗆咳、痰液溢出、呼吸窘迫及肺部聽(tīng)診改變等。Dennis-Rouse等[18]提出，機(jī)械通氣患者按需吸痰要在護(hù)士進(jìn)行氣道管理時(shí)施行，如肺部物理治療、氣道濕化及醫(yī)囑執(zhí)行等。

4 按需吸痰的國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》提出[19]，吸痰前首先要評(píng)估患者呼吸道痰液阻塞情況，確定是否需要吸痰。當(dāng)呼吸道分泌物淤積，出現(xiàn)排痰不暢、呼吸頻率增快或肺部聽(tīng)診出現(xiàn)痰鳴音、干濕啰音或呼吸音低時(shí)，需要吸痰，這需要臨床護(hù)士對(duì)肺部聽(tīng)診熟練掌握方可施行。何秀曼等[20]提出，機(jī)械通氣患者的按需吸痰指征主要為肺部聽(tīng)診結(jié)果、脈搏、血氧飽和度、咳嗽反射及動(dòng)脈血?dú)夥治龅取．吥鹊萚21]提出，機(jī)械通氣患者按需吸痰3大指征為血氧含量下降指征、氣道分泌物聚集指征及氣道管理措施指征；并通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)提出按需吸痰觀察9大指征：聽(tīng)診有痰鳴音、脈搏氧飽和度下降、自主咳嗽、呼吸頻率變化率、上一次吸痰時(shí)痰液粘稠度、氣道濕化液量、吸痰與肺部物理治療間隔時(shí)間、與上次吸痰間隔時(shí)間及心率變化率。劉均[22]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者按需吸痰具有吸痰次數(shù)少、氣道黏膜出血少、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低、肺部感染率低及患者舒適度高等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)提出，臨床護(hù)士需熟練掌握患者疾病的各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)信息，對(duì)患者的個(gè)性化需求做到心中有數(shù)。董津平等[23]研究發(fā)現(xiàn)，按需吸痰效果優(yōu)于按時(shí)吸痰，對(duì)痰液不多的患者，能夠減少對(duì)氣道黏膜不必要的刺激，避免患者恐懼及對(duì)抗心理的出現(xiàn)，提供患者的舒適度。龔紹榮等[24]認(rèn)為，按需吸痰主要以呼吸道分泌物為指征，對(duì)氣道分泌物較少患者，按時(shí)吸痰不僅會(huì)給氣道黏膜帶來(lái)反復(fù)刺激，而且容易引發(fā)患者不能耐受甚至對(duì)抗操作。對(duì)氣道分泌物較多患者，按時(shí)吸痰往往不能及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致氣道堵塞甚至窒息。張小艷等[25]通過(guò)對(duì)比痰液粘度、氣道通暢及舒適度等發(fā)現(xiàn)，按需吸痰能夠及時(shí)將痰液吸出，保證氣道通氣功能正常，同時(shí)由于有痰液的存在，負(fù)壓吸痰管對(duì)氣道粘液的損傷亦較小，能夠降低肺部感染率，使患者早日脫機(jī)，減少臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。李智慧等[26]提出，按需吸痰應(yīng)嚴(yán)密觀察患者咳嗽強(qiáng)度、呼吸音、呼吸頻率、氣道壓力及血氧飽和度等情況來(lái)確定吸痰時(shí)機(jī)，把握吸痰的最佳時(shí)機(jī)，可以明顯減少患者吸痰次數(shù)，減少對(duì)氣道的機(jī)械性刺激，使痰液、氣道和黏膜情況改善。王冬等[27]認(rèn)為，過(guò)頻吸痰會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣及肺泡順應(yīng)性降低，引發(fā)肺不張及血氧含量不足，增加下呼吸道細(xì)菌定植，同時(shí)增加顱壓，導(dǎo)致高血壓、心律失常甚至心跳驟停，強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，在確保生命體征穩(wěn)定的前提之下，進(jìn)行吸痰操作。劉艷麗等[28]通過(guò)對(duì)氣道吸痰并發(fā)癥的研究認(rèn)為，及時(shí)、安全及有效的吸痰是保持氣道通暢的關(guān)鍵，按需吸痰要以患者病情和肺部體征為依據(jù)，根據(jù)不同情況對(duì)癥下藥。這要求臨床護(hù)士必須具備扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且以高度的責(zé)任心去細(xì)致觀察。

5 小結(jié)

綜上所述，按需吸痰是以降低對(duì)患者氣道的損害和促進(jìn)患者盡快脫機(jī)為目的，可以降低臨床護(hù)士的工作量，但目前研究結(jié)果多以單一的痰液量、血氧飽和度、帶管時(shí)間或舒適度等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，如何科學(xué)全面地評(píng)價(jià)按需吸痰的效果是未來(lái)的研究重點(diǎn)。年齡不同、疾病不同、鎮(zhèn)靜程度不同的患者，吸痰時(shí)的注意點(diǎn)也不盡相同，如深鎮(zhèn)靜患者對(duì)氣道刺激并不敏感，如何通過(guò)體征及監(jiān)測(cè)指標(biāo)去按需吸痰，有待進(jìn)一步研究[29]。因此，給予機(jī)械通氣患者及時(shí)、安全、有效的吸痰，為機(jī)械通氣患者的護(hù)理提供安全保障，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的早日健康，提高患者的生活質(zhì)量有著非常積極的作用。

[1] 高榮華，彭祝憲.護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：91-92.

[2] 畢紅月，王欣然，韓斌如.氣管內(nèi)吸痰術(shù)的研究與應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（7）：775-777.

[3] 張春舫，任景坤．護(hù)士崗位技能訓(xùn)練50項(xiàng)考評(píng)指導(dǎo)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：96-98．

[4] 馮冬梅，陳鵬，李利，等.人工氣道內(nèi)吸痰深度的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16(1)：111-116.

[5] Copnell B,Tingay DG,Kiraly NJ,et al.A comparison of the effectiveness of open and closedendotracheal suction[J].Intensive Care Med,2007,33(9):1655-1662.

[6] 于海容，王婧婷，黃婷婷，等.機(jī)械通氣患者密閉式與開(kāi)放式吸 痰效果比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2014，31(14):1-6.

[7] 李暉，何寶珍，李艷.開(kāi)放式與密閉式氣管內(nèi)吸痰對(duì)傳染病房 患者呼吸道感染影響的對(duì)比研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(15)：3473-3474.

[8] 潘佩玲.機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)機(jī)的效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(9)：1955-1956.

[9] 徐林鳳.非定時(shí)吸痰技術(shù)及護(hù)理對(duì)氣管切開(kāi)患者的效果評(píng)價(jià)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(12)：2712-2713.

[10] Copnell B,Fergusson D.Endotracheal suctioning:time-worn

ritualor timely intervention[J]?Am J Crit Care,1995,4(2):100-105.

[11] Thompson L.Tracheal suctioning of adults with an artificial airway[J].The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,2000,4(4):1-6.

[12] Van de Leur JP,Zwaveling JH,Loef BG,et a1.Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning in intubated patients:a prospective randomised controlled trial[J].Intensive Care Med,2003,29(3):426-432.

[13] Melissa D,Judy E.An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices [J].Critical Care Nursing Quarterly,2008,31(2):150-160.

[14] Gerden IP,Rovers MM,Grypdonck MH,et a1.Open and closed end otracheal suction systems in mechanically ventilated patients:a metamudysis[J].Crit Care Med,2007,35(1):260-270.

[15] Higginson R,Parry A.Emergency airway management:common ventilation technique[J].Br JNurs,2013,22(7):366-368.

[16] Fattahi T,Mohan M,Caldwell GT.Clinical applications of fibrin sealants[J].J Oral Maxillofac Surg,2004,62(2):218-224.

[17] Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, HjermindJ, et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence[J]?Intensive Crit Care Nurs,2009,25(1):21-30.

[18] Dennis-Rouse MD,Davidson JE.An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices[J].Crit Care Nurs Q,2008,31(2):150-160.

[19] 姜安麗．新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：121-122.

[20] 何秀曼，許倩茹.非定時(shí)吸痰技術(shù)及護(hù)理對(duì)氣管切開(kāi)患者的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(4)：335-336.

[21] 畢娜，王建榮.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)患者按需吸痰指征應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21(32)：3850-3854.

[22] 劉均.胸外科病人氣管插管按需吸痰護(hù)理干預(yù)的效果觀察[J].全科護(hù)理，2014，12(1)：58-59.

[23] 董津平，蔡寶英，劉兆寬，等.慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者按需吸痰的效果觀察[J].天津護(hù)理，2010，18(1)：35-36.

[24] 龔紹榮，蔡軍紅，彭海燕，等.人工氣道按需濕化及吸痰的效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12(11):1028.

[25] 張小艷，田思維，范滿紅.氣管插管按時(shí)吸痰和按需吸痰的比較[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2015，25(16)：106.

[26] 李智慧，郭建華，袁藝源，等.神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者按需吸痰護(hù)理效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(5)：198-199.

[27] 王冬，蔣嘉麗.按時(shí)吸痰or按需吸痰[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，33(16)：2284-2285.

[28] 劉艷麗，宋曉燕.按需吸痰對(duì)人工氣道并發(fā)癥的影響[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)：949.

[29] 劉亞梅，申啟蘭，何在珍，等.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前后吸痰對(duì)開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)壓的影響觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(19)：2619-2620.