癥征不符的腹部疾病5例診治分析

楊真真，朱亮，洪軍波，周曉東，劉志堅，陳幼祥

(南昌大學第一附屬醫院消化內科，南昌 330006)

在臨床工作中，以“腹痛”入院的患者，除以下5種疾病外，腸道蛔蟲病、膽道蛔蟲病、腹膜外位闌尾炎及以腹痛為臨床表現的心肌梗死等，均表現為輕微的腹部體征與嚴重的腹痛癥狀不相符。此外，以下幾種情況可影響腹部體征的判斷：⑴腹壁脂肪厚；⑵腹肌發育不良者，腹肌緊張不明顯；⑶老年人對疼痛刺激不敏感；⑷血腹、癌腹、結核性腹膜炎腹肌緊張不明顯。因此對可疑病例，若無禁忌及時做腹穿檢查可以協助診斷[1]。因此，臨床醫師應熟悉一些臨床較少見或罕見疾病的發病誘因、臨床特點，在收治患者時詳細的病史采集、全面仔細的體格檢查、反復的病情觀察以及符合邏輯的臨床思維，是減少誤診誤治、提高療效的關鍵。

1 臨床資料

例1，男，37歲，因腹痛腹脹2d，解黑便1次入院，7d前曾患上呼吸道感染，服用消炎藥（具體不詳）。患者腹痛腹脹劇烈，呈陣發性絞痛，伴惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，入院查體：神清，表情痛苦，心肺未及異常，腹部平坦，腹肌柔軟，無明顯壓痛、反跳痛，輔助檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能均未見異常；大便OB（2+）；上腹部B超未見異常，腹部CT提示腸管壁稍增厚，胃鏡檢查提示胃角粘膜、十二指腸降部可見充血及散在糜爛。診斷急性胃腸炎，予以抗生素、抑酸護胃及解痙等治療，效果不甚明顯，擬行腸鏡檢查，見患者臀部皮膚散在皮疹，才明確診斷為腹型過敏性紫癜，予以激素及抗過敏藥物治療后腹痛腹脹等癥狀逐漸緩解。

例2，男，9歲，受涼淋雨后出現劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，腹痛持續時間短，約10min，入院時已無腹痛。其父代訴患者半年前開始出現過類似癥狀，幾乎每個月1次，發作之后自覺困倦、乏力，睡醒之后可有緩解，曾當做腸道蛔蟲病治療。入院查體：心肺未及異常，腹肌軟，臍周按壓稍有不適，無明顯壓痛、反跳痛，聽診腸鳴音稍活躍。輔助檢查：血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、凝血功能均未見異常；腹部B超、CT未見異常。考慮為功能性胃腸疾病，予對癥治療后出院。1個月后患者突發劇烈腹痛，母親陪伴急診入院，呈嗜睡狀態，遂行腦電圖檢查，提示局灶性陣發性的高波幅δ波，伴尖波發放；其母代訴患者有難產史，結合既往病史，診斷腹型癲癇，予以抗癲癇藥物治療3個月，隨訪1年，發作已控制。

例 3，女，62 歲，因“胃癌術后 5d，腹痛 1d”入院，患者5d前因“胃癌”行腹腔鏡輔助下胃癌根治術，術后第3d已排氣，第4d晚上出現腹部脹痛，呈陣發性，伴惡心感，無嘔吐。既往肝硬化病史3年，高血壓病史10余年。查體：神清，心肺無異常，腹部查體無明顯陽性體征，僅切口旁輕壓痛。實驗室檢查提示白細胞明顯升高、凝血功能APTT及轉氨酶稍升高。行腹部平片示腸管腔擴展積氣。考慮術后粘連導致腸梗阻，暫予保守治療，包括禁食、胃腸減壓、補液支持等治療。然患者腹痛進行性加劇，監護儀顯示血壓較前下降，心率加快，查體出現腹部壓痛、反跳痛，診斷急性腹膜炎，急診剖腹探查，術中見腹腔內淡紅色炎性滲液約1000ml，回腸中下段已壞死約180cm，對應腸系膜增厚、變硬、呈暗紅色，靜脈內可見暗黑色條索狀血栓，動脈無搏動，淋巴結腫大，其余腸段正常，胃癌術后胃腸吻合口通暢。切除壞死腸段及相應系膜后行回腸端端吻合術。術后腹痛腹脹較前緩解。此次手術術后第7d出現腸瘺，第10d死亡。最后診斷：腸系膜上動脈栓塞，腸壞死，彌漫性腹膜炎，彌散性血管內凝血，胃癌，肝硬化，高血壓病。

例4，女，57歲，飽餐后爬樓梯回到家之后突發劇烈腹痛，呈持續性，伴腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解。急診入當地醫院消化內科，查體：神清，體型消瘦，俯臥位尤其胸膝臥位自覺腹痛有所減輕，腹部觸診腹肌軟，輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱。實驗室檢查提示白細胞及血淀粉酶稍高于正常值，腹部平片檢查示腸管擴張、積氣。診斷：急性胰腺炎，腸梗阻。予禁食、胃腸減壓及胰腺炎相關治療，腹脹有所緩解，卻仍訴腹痛難忍，遂轉入我院，急診行全腹部CT提示小腸系膜扭轉，呈現“旋渦征”，小腸擴張，內見積液；于外科行剖腹探查術，術中見部分空腸已變黑壞死，遂行部分小腸切除術。

例 5，女，35歲，因“下腹痛 9個月”入院，既往有輸卵管結扎手術史，無高血壓、糖尿病，曾于多家醫院就診，多次實驗室檢查均未見異常，結腸鏡檢查示慢性結腸炎，治療之后亦未能好轉，且患者常感頭暈、心悸。入院查體：神清，心肺未及異常，腹部平坦，觸診腹肌軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。診斷考慮神經官能癥，予以對癥治療。住院第2d查房患者訴月經量多，要求請婦科會診，婦科檢查子宮增大變軟、充血及盆腔觸痛，宮頸呈藍紫色、稍肥大，陰道壁呈現藍紫色，外陰靜脈曲張，了解病史后建議行超聲檢查，報告示：子宮肌層及附件區可見管狀、串珠狀低或無回聲，彩色多普勒顯示低或無回聲內為豐富的紅、藍相間的血流信號，診斷盆腔淤血綜合征，轉入婦科行子宮切除術后治愈。

2 討論

2.1 腹型過敏性紫癜(例1)過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)又稱 Henoch 綜合征，是一種血管過敏反應性出血性疾病，可引起多系統多部位的病變如皮膚、關節滑膜、腎臟、消化道黏膜和漿膜等。當病變累及消化道黏膜時則出現腹痛、惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，稱為腹型過敏性紫癜。發生于成人的過敏性紫癜更易累及關節而相對較少累及消化道[2]，所以，以消化道癥狀為主要表現的成人腹型過敏性紫癜較為少見[3]。當過敏性紫癜以腹痛為首發癥狀時，由于缺乏皮膚紫癜等皮損表現，早期診斷相當困難，本文所介紹案例直到發現團部皮膚紫癜才明確診斷。該病需要和多種消化道疾病如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽道感染、腸梗阻及消化道以外的急腹癥進行鑒別，以免誤診，延誤疾病的治療，引起相關并發癥的發生，較為嚴重的是腎臟損害。結合本案例臨床特點，以下幾點供臨床診斷參考：①詳細詢問患者病史，特別是過敏史，以及是否有相關誘因，如用藥史（消炎藥、中藥等）、進食海鮮等，就診時是否有皮膚紫癜等皮損表現；②對診斷不明的腹痛、便血患者，陳丹等[4]報道，典型的內鏡發現有助于早期診斷，如能行小腸鏡檢查更能明確病變累及的廣泛程度，對臨床的診斷和治療有積極地指導意義；③當伴有皮膚、關節、腎臟等損害表現，而胃鏡下表現為胃壁和/或十二指腸粘膜出現廣泛充血水腫、糜爛或淺潰瘍的病人，應首先考慮為腹型過敏性紫癜；④腹部CT檢查，可觀察腸壁水腫情況，對幫助早期診斷有一定意義。

2.2 腹型癲癇（例2）是一種特殊類型癲癇，最早由Moore報道本病，又稱Moore綜合征，亦稱間腦癲癇、內臟性癲癇、植物神經癲癇，約占總癲癇的1.1%，好發于兒童，成人罕見[5]。該病病因尚未十分清楚，多認為與頭部外傷、結節性硬化、生產時缺氧、早產兒、難產兒、腦部感染、腦血管病變、腦腫瘤、注射白喉抗毒素血管神經性水腫、癲癇家族史等有關。其發病機制目前不明確，多數學者認為病灶位于視丘下部，視丘下部調節植物神經活動，與大腦皮層各區，腦干網狀結構堯脊髓植物神經中樞有密切關系。本文案例誤診的原因分析如下：⑴患者年幼表述不清，首次就診其父未述難產史；⑵就診時已是發作間歇期，癥狀特點不明顯；⑶腹痛反復發作，實驗室檢查及影像學檢查均未見明顯異常，確診前未行腦電圖檢查；⑷最主要的臨床表現是發作性劇烈腹痛，腹部無明顯的壓痛及反跳痛，癥狀與體征不相符，與膽道蛔蟲，腸蛔蟲癥相似，易于混淆，甚至可能誤診為癔癥。注意本病以下特點可以減少誤診：⑴詳細詢問病史，父母是否有癲癇史，本病兒童多見，尤其注意其出生史、頭部外傷史。⑵發病前可有誘因，如飲食不潔、受涼、發熱等。⑶發作時劇烈腹痛，腹部查體可無壓痛、反跳痛[6]，癥狀與體征不相符。⑷每次發作癥狀大致相似，間歇期可無異常。⑸除腦電圖檢查異常外，其他檢查多無明顯異常，如常規腦電圖檢查無異常，可行動態24h腦電圖描記和睡眠腦電圖檢查。⑹可伴有中樞神經功能紊亂的癥狀，如嗜睡，少部分患者發作后感頭暈乏力；其原因為當視丘下部腦電活動異常興奮時袁內臟感覺異常，即發生腹痛伴植物神經功能失調；當阻斷網狀結構的上行激活系統時，可出現意識障礙[7]。⑺如腦電圖正常者，而臨床高度懷疑該病，應結合臨床實際情況，可予相應的治療[8，9]。

2.3 急性腸系膜血管閉塞綜合征（例3）本病高危因素常見有：冠心病、高血壓病、心房纖維顫、腦梗死、其他部位栓塞病史、手術創傷打擊、肝硬化、口服避孕藥等。可分為腸系膜上動脈血栓栓塞（SMATE）、腸系膜上動脈血栓形成（SMAT）、腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）及非阻塞性腸系膜血管供血不全（NOMI）4型，以 SMATE 最多見[10]。 這類疾病早期表現為突然發生劇烈腹痛，呈持續性或陣發性，一般止痛藥無效，同時可伴有頻繁嘔吐或腹瀉，查體一般無特異性且表現較輕，可有腸鳴音異常，而腹部壓痛、反跳痛不明顯，特點是嚴重的癥狀和輕微的腹部體征不相稱，容易誤診，臨床上誤診率可達58.1%-63.4%[11，12]。其中誤診為急性腸梗阻最常見，其余包括急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化道穿孔、消化道出血、結腸腫瘤，而且老年人診率明顯高于中青年，可能與老年人生理功能減退，對疾病的反應性會出現不同程度的降低及老年患者往往有多種疾病同時并存等因素有關[13]。本文案例為胃癌術后，極易誤診為腸梗阻[14]，加之患者大手術之后，一般情況欠佳，往往先以保守治療，而隨著病情的進展，一旦出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛，血性嘔吐物或排暗紅色血便，則表明已出現腸壞死，腹腔穿刺可抽出血性液體，甚至可出現休克、MODS等[15，16]。 在臨床工作中牢記以下幾點，有助于早期確診：⑴詳細而全面的詢問病史，了解疾病發展過程，熟悉本病常見危險因素。⑵牢記早期特點，腹痛程度與腹部體征不相稱，表現為腹痛劇烈而腹部體征輕；若出現Bergan三聯征[17]（劇烈而沒有相應體征的上腹部或臍周疼痛、器質性和并發房顫的心臟病以及胃腸道激惹現象如腸鳴音亢進、惡心、嘔吐、腹瀉，則為早期診斷急性腸系膜上動脈栓塞的有力依據。⑶實驗室檢查無特異性，有時外周血白細胞可明顯升高，并可有血液濃縮和代謝性酸中毒的表現；對懷疑腸系膜血管缺血性疾病者，D-二聚體測定對深靜脈栓塞診斷的敏感性高達92%～100%，但特異性僅為40%-43%，對急性深靜脈栓塞有較大的排除診斷價值，若其測定值≤500g/L可基本排除急性深靜脈栓塞，可作為急性腸系膜血管閉塞的重要篩查方法[18]。⑷腹部X線平片早期可示小腸輕至中度擴張積氣。⑸對于疑診為SMAE者，需進行動態、連續觀察和檢查，了解腹痛程度和體征的變化，要結合反復床邊B超及診斷性腹腔穿刺結果來分析，必要時行數字減影血管造影(DSA)檢查或腹部CTA，以進一步明確診斷。DSA檢查是確診SMAE的金標準，不僅能幫助診斷，還能鑒別是動脈栓塞、血栓形成或是血管痙攣舊[19，20]；近年來開展的腹部CTA檢查掃描速度快，價格適中，不受時間限制，技術先進成熟，患者耐受能力好，對于不明原因劇烈腹痛而又能夠排除常見急腹癥的患者，應盡早行腹部CTA檢查明確診斷。

2.4 小腸系膜扭轉 （例4）是一種絞窄性腸梗阻，在普外科急腹癥中并不少見。低血容量、毒素吸收、循環衰竭，中毒休克是腸系膜扭轉死亡的重要原因。其發生機制，根據文獻報道，主要有以下幾個因素：(1)腸袢及腸系膜過長，腸管游離度活動度大，飽餐后的運動和重體力勞作易誘發；(2)小腸多發憩室，至少在兩枚以上，多則數十枚憩室，同時伴有腸系膜淋巴結腫大，可能與慢性憩室炎有關；(3)不潔飲食、腸道感染、腹瀉、腸道功能紊亂以及系膜根部過長、系膜根部狹窄等[21]。本案例誤診原因分析如下：⑴飽餐后出現腹痛；⑵伴腰背部放射痛；⑶嘔吐后腹痛不緩解；⑷特殊體位；⑸血淀粉酶增高，基于以上因素，極易誤診為急性胰腺炎。

如能注意以下幾點，對早期作出診斷興許會有幫助：⑴詳細詢問病史，如飽餐、劇烈運動、腹部手術史等；⑵體型消瘦者易發病；⑶劇烈腹痛呈持續性，可有腰背部牽涉痛；⑷根據系膜扭轉的方向，患者可能出現強迫體位；⑸腹部X線平片提示腸管擴張、積氣等腸梗阻的表現，如果X光片出現“假腫瘤征”、“空回腸征”或“咖啡豆征”，均為是診斷腸系膜扭轉征象的依據；⑹多層螺旋CT可觀察腸壁水腫，增厚，扭轉，重疊等，出現“漩渦征”、“換位征”、“鳥喙征”、“靶環征”，如能結合多層螺旋CT血管成像系統，可顯示腸扭轉的部位和方向，以及腸系膜上動、靜走行，分支血管的形態扭曲異常表現，可以提供可靠地診斷依據；⑺腹腔穿刺亦是一項重要檢查，抽出紅色液體，表明已有腸壞死，應立即做好術前準備，急診剖腹探查。

2.5 盆腔淤血綜合征 （例5） 19世紀 50年代Richet首先描述了卵巢靜脈曲張[22]，直到20世紀40年代才明確卵巢靜脈、盆腔靜脈淤血和慢性盆腔疼痛之間的關系，并稱之為盆腔靜脈淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）。 其發生與解剖、內分泌、精神因素、輸卵管結扎手術史、子宮肌瘤等因素有關[23]。本癥臨床表現可概括為“三痛兩多一少”：下腹盆腔墜痛、腰背疼痛、深部性交疼痛；月經量多、白帶增多；婦科檢查陽性體征少。另外，患者可伴有頭暈、心悸、失眠、乏力等植物神經功能紊亂的癥狀[24]。多普勒超聲和盆腔靜脈造影有助確診。治療方法包括藥物治療、手術治療、介入方法行血管內藥物灌注[25]、靜脈栓塞療法、綜合治療等，可根據病情及是否有生育要求選擇。本文案例誤診原因：⑴癥狀主要表現為下腹痛，腹部查體卻無明顯陽性體征；⑵多次實驗室檢查均未見異常，行結腸鏡檢查剛好提示結腸炎；⑶患者為女性患者，入院時未仔細詢問月經史，更未行婦科查體；⑷患者伴有頭暈、心悸，腹痛癥狀反復卻排除腹部器質性病變，易誤診為神經官能癥；⑸未重視患者有輸卵管結扎手術史，盡管是小手術，但因干擾了盆腔靜脈回流，是PCS常見發病因素。減少誤診的措施：⑴以腹痛入院患者，尤其是女性患者，因詳細詢問月經史、婚育史、手術史，必要時行婦科體檢；⑵臨床上對主訴下腹痛，也許是盆腔疼痛，當出現體征與癥狀不相符，多次治療未愈的患者，特別是有輸卵管結扎史的患者，應高度懷疑盆腔靜脈淤血綜合征，可作超聲檢查或盆腔靜脈造影協助診斷；⑶該病患者可出現頭暈、心悸、失眠、乏力等癥狀。