宮頸腺癌合并高級別鱗狀上皮內病變1例

汪美容，王藝，程瑋，舒寬勇

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

隨著宮頸癌篩查技術的提高，宮頸癌總體發病率、死亡率已經明顯下降，但是宮頸腺癌的發病率卻相對升高，由5%-10%上升至10%-30%，并且年輕化[1-4]。宮頸腺癌的行為危險因素如多個性伴侶、性生活過早、保健意識缺乏等與宮頸鱗癌相似，發病機制卻不像宮頸鱗癌那樣明確。現在越來越多的研究發現HPV感染特別是HPV18、16也與宮頸腺癌密切相關[5-7]。但是宮頸腺癌治療效果欠佳，死亡率比同期鱗癌高，所以早期宮頸腺癌及癌前病變的診斷與發現尤為重要。

1 病例報告

患者，女，38歲。因外陰反復瘙癢兩月余，于2016年8月26日來我院就診。既往體健。13歲初潮，經型：5d/35d，G2P1，順產 1次，人工流產 1次，末次月經（LMP）：2016年8月10日，避孕套避孕。專科檢查外陰：已婚已產式；陰道：暢，軟，分泌物白色，豆渣樣；宮頸：直徑3cm，光滑，接觸性出血；宮體：平位，正常大小，質中，活動可，無明顯壓痛；雙附件：未及明顯異常。予以白帶常規、TCT、HPV分型檢查。白帶常規：念珠菌+，白細胞++；TCT：LSIL；HPV分型：HPV16+，其他12種高危HPV+。給予制霉菌素1粒塞陰道，qd×7d，囑停藥3d后復查。患者于9月5日復診，復查白帶常規正常后轉診電子陰道鏡檢查，并行宮頸活檢術和宮頸管搔刮術（ECC）。 病理報告：宮頸（8°、9°，11°、12°）低級別鱗狀上皮內病變，（5°、6°）慢性宮頸炎；（頸管）考慮低級別腺上皮內病變（LG-CGIN）合并低級別鱗狀上皮內病變（LSIL-CIN1），P16(+)，Ki67 8%。與患者交代病情說明可能存在更高級別病變風險，建議其行宮頸診斷性錐切術。患者有二胎生育意愿怕影響妊娠與生產，拒絕宮頸錐切術，要求隨訪觀察。囑其3-6個月來院復查。患者半年后于2017年 2月 20日來院復查，TCT：非典型腺細胞（AGC）；HPV16+，遂再次予以電子陰道鏡下宮頸活檢和 ECC。 病理報告：宮頸（6°、11°）慢性宮頸炎；（頸管）頸管黏膜顯慢性炎。雖然宮頸活檢與ECC陰性，但考慮TCT提示AGC，高危型HPV16持續存在，不能排除高級別病變，強烈建議患者行診斷性宮頸錐切術，患者仍然拒絕，要求觀察。囑其3-6個月復查。患者一年后于2018年2月27日第3次來院就診，主訴反復陰道分泌物異常。專科檢查：陰道：分泌物色黃，量中，伴異味；宮頸：少糜，宮頸管見一大小0.5cm×0.5cm的贅生物，余同前。處理：查白帶常規，TCT、HPV-DNA、電子陰道鏡。TCT：AGC；HPV-DNA：161.38pg/ml。陰道鏡下行宮頸活檢術+宮頸管贅生物切除術+宮頸管刮搔刮術，組織送病理，病理報告：（宮頸）宮頸腺癌，考慮宮頸管內膜腺癌普通型可能性大；（宮頸管贅生物）少許腺癌細胞巢；（頸管）多量血塊中偶見游離腺癌細胞組織。遂收入我院行全子宮+雙附件切除+盆腔、腹主動脈淋巴清掃術。術后病理：宮頸腺癌（普通型），合并宮頸高級別鱗狀上皮內病變（HSIL/CIN2）。

2 討論

AGC（atypical glandular cells）非典型腺細胞比意義不明確的非典型鱗狀細胞（ASC-US）識別難度大，檢出率低；還要一個重要特點是AGC中包含更多的癌前病變和癌[8，9]。 陳平等[10-12]學者認為一旦AGC的細胞學診斷成立則提示可能存在嚴重病變甚至惡性腫瘤，并且其對腺上皮病變具有很高的預測作用，尤其是35歲以上女性。CGIN（cervical glandular intraepithelial neoplasia）宮頸腺上皮內瘤變，也遠較宮頸鱗癌的癌前病變宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）少見，多數CGIN是在治療CIN或良性病變時發現的。腺體的病變特征不明顯，多位于宮頸管內，病灶常常也較小，并且具有多中心性和跳躍性，因此陰道鏡檢查不容易識別，活檢取材也比較表淺，頸管病灶看不見，往往出現漏診。如果合并CIN病變還可掩蓋腺體病變，尤其當CIN病變嚴重時，CGIN病變則更不明顯[13]。ECC也是盲目刮取頸管組織，能刮出的組織標本量有限，也不一定能成功取到病變組織，因此ECC陰性也不能排除病變可能。韓肖燕等[14，15]認為對于細胞學發現非典型腺細胞除了陰道鏡下多點活檢和宮頸管搔刮術外，必要時要行宮頸錐切術，以免誤診、漏診。 CGIN的治療也沒有統一的標準，有學者建議行全子宮切除術，對于希望保留生育功能患者可行宮頸錐切術，適宜的治療方法還有待進一步研究探討[13]。

LCGIN是否是高級別腺上皮內病變（HCGIN）或腺癌的前體病變還存在一些爭議[16]。一般認為CGIN變為原位癌約有5年的時間窗[17]，該患者從首次就診檢查出LG-CGIN合并LSIL-CIN1才間隔一年半的時間就檢出腺癌合并高級別鱗狀上皮內病變，是首次或二次復診時已經存在高級別的病變沒被發現還是病情進展迅速所致我們無從知曉。我們所知的是這與宮頸腺體病變和腺體病變合并CIN病變的特點，還有組織取材、切片、制片、病理閱片等都息息相關。患者兩次拒絕宮頸診斷性錐切術堅持隨訪觀察，而第二次復診后，也未嚴格遵醫囑嚴密隨訪，間隔至一年才來復查，診斷為腺癌，行宮頸癌根治術。該病例給我們的啟示有：臨床醫師對潛在病變和疾病的發展能做出適宜的判斷，然后結合患者的年齡、生育、隨訪條件等具體情況與患者充分溝通，權衡利弊做出最合理的診療措施是關鍵，患者的理解與配合也很重要，而門診高危患者信息的及時錄入和督促隨訪也不可或缺。