經胸微創封堵術治療室間隔缺損臨床效果觀察

涂洪強，明騰，鄒勇

(江西省兒童醫院心臟中心，南昌 330006)

室間隔缺損是常見的先天性心臟病，既往的治療方法是在體外循環下行開胸修補手術，手術方式成熟，效果明顯，但對患者創傷較大。內科介入封堵治療解決了部分患兒微創治療的需求[1，2]，仍有部分患兒受制于年齡，體重及室間隔缺損的位置而無法行內科介入封堵治療[3]。近年來非體外循環下食道超聲心動圖（TEE）引導經胸小切口心臟表面穿刺封堵治療室間隔缺損取得較好成績，豐富了室間隔缺損治療的手段[4-12]。現就我院心臟中心外科于2015年3月-2017年12月在TEE引導下行經胸微創封堵治療室間隔缺損患兒進行回顧性分析，經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組527例室間隔缺損患兒，男309例，女 218 例，年齡 4 月-14歲，平均（2.6±1.8）歲，體質量 5.0-45.0kg，平均（12.4±7.5）kg。 術前TEE提示室間隔缺損位于膜周392例，干下型84例，嵴內型37例，肌部14例。

1.2 手術方法 麻醉成功后先行置入小兒食管超聲探頭，分別使用多個切面，主要有四腔切面、大動脈短軸切面、右室流出道切面、左室流出道切面，充分顯示室間隔缺損位置、大小以及是否合并膜部瘤，確認膜部瘤開口數目、瘤壁的形態、質地、與周圍鄰近組織的關系，觀察室間隔缺損血流走行方向。依據缺損最大徑及位置選擇恰當的封堵器。再根據室間隔缺損的部位和血流方向，靈活選擇手術切口。一般嵴內、干下、及肌部缺損選擇胸骨中下段小切口，膜周缺損選擇右側胸小切口[7]。根據TEE確認的室間隔缺損位置和血流噴射方向，在右心室表面確認穿刺點及穿刺方向（部分膜部室間隔缺損患兒選擇經右心房穿刺，經三尖瓣口至室間隔缺損）。5-0prolene線帶墊片做一褥式荷包，使用無菌18G動脈穿刺針在荷包內穿刺，進入右室腔后退出針芯，置入導引鋼絲。在TEE引導下，將鋼絲通過室間隔缺損導入左心室，退出穿刺管，將輸送鞘沿導引鋼絲導至左心室腔后退出鋼絲及鞘芯，置入相適應室間隔缺損封堵器 (上海形狀記憶合金公司)，緩慢釋放左心室面傘盤（偏心傘要求Mark點向下，位于主動脈瓣對側緣），回拉鞘管至有阻力，然后釋放右心室面傘盤，輕輕拉推鞘管無松脫，經TEE證實封堵器位置可靠，對主動脈瓣和相鄰二、三尖瓣膜無明顯影響，無殘余分流，觀察一段時間心電圖無明顯心律失常，血壓無明顯波動。完全釋放封堵器，再次行TEE證實封堵器位置可靠，對主動脈瓣和相鄰二、三尖瓣膜無明顯影響，無殘余分流，心電圖無異常，血壓無影響。剪斷封堵器牽引線。魚精蛋白中和肝素，縫線加固褥式荷包，間斷縫合部分心包。胸骨中下段小切口患兒常規置縱隔引流管一根，側胸切口患兒不放置引流管。逐層關胸。回監護室無明顯心肺功能異常，肌力恢復后拔除氣管插管。常規術后預防性使用抗生素2d，阿司匹林片3-5mg/(kg·d)抗凝治療半年。術后分別間隔1月、3月、6月、1年復查心臟彩超、胸片及心電圖。

2 結果

封堵成功510例。封堵成功者中，應用對稱傘346例，應用偏心傘150例，肌部傘14例。4例因置入后主動脈瓣返流明顯，改為體外循環修補；6例因殘余分流改為體外循環修補；4例因通過導絲困難而改成體外循環修補；2例因三尖瓣返流而改成體外循環修補；1例因殘余分流加重2d后體外循環下取出封堵器同時修補室間隔缺損。隨訪1-30個月，無封堵器移位脫落、心律失常、殘余分流、溶血、感染性心內膜炎、血栓栓塞、猝死等并發癥。

3 討論

室間隔缺損是一種常見的先天性心臟病。傳統的外科體外循環下修補手術已經非常成熟，手術效果也很顯著，術后死亡率接近于零。但是由于傳統外科手術需要輸血和使用體外循環，對機體有一定的損傷，且手術時間相對較長，圍手術期并發癥相對較多。此外，外科修補手術切口相對較長，影響美觀。近些年來，內科使用心導管介入封堵治療室間隔缺損的方法取得了較大的發展。但是對于小嬰兒，由于心導管輸送裝置相對過粗，內科導管介入封堵無法進行。且內科導管介入封堵需要在X射線下進行，有一定的放射性損傷；術中造影劑的使用還可能導致患者發生過敏反應；內科導管介人封堵操作路徑相對較長，手術難度大，手術相關并發癥較多。此外，當術中發生一些緊急情況，如封堵傘移位或脫落、血管和心臟損傷或封堵失敗需要中轉開胸手術，患者需由導管室轉運到手術室，可能失去最佳的搶救時間。而經胸微創室間隔缺損封堵術克服了以上不足，是室間隔缺損治療的一種很好的選擇，已在臨床上逐步推廣應用。該方法治療室間隔缺損不需要體外循環，操作相對簡單，創傷輕，切口小，恢復快。手術操作在手術室內進行，一旦發生任何意外或并發癥，可立刻改為常規體外循環下修補手術，相對更安全、可靠。

膜部室間隔缺損周圍結構復雜，與主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣以及心臟傳導組織聯系緊密，有潛在并發癥發生的可能，術中需密切關注各瓣膜活動情況及心律情況。膜周偏流出道缺損的上緣距主動脈瓣較近，封堵器易影響到主動脈瓣的啟閉。本組缺損上緣距主動脈瓣有2mm的安全距離時選用對稱傘，小于2mm的安全距離時選用偏心傘。膜部室間隔缺損的后下緣即為傳導束，且大多數的室間隔缺損非圓形的，過大的封堵傘會造成對室間隔缺損最小徑上的壓迫，可能引起傳導系統水腫。所以，對于封堵器大小的選擇，合適的封堵器中盡量選擇小的，即寧小勿大。一般為室間隔缺損最大徑增加0-2mm的封堵器[5-7]。傳導阻滯可發生于術中或術后1-10d。若術中出現高度房室傳導阻滯時就應放棄封堵手術，改為直視下修補。術后出現的心律失常，使用激素3-5d，對發生緩慢的交界心律可給予阿托品，或靜脈泵入異丙上腺素；Ⅲ度房室傳導阻滯保守治療無效，應外科手術取出封堵器并修補缺損。仍不能復律者需安裝永久起搏器[6，12]。

對于嵴內型和干下型室間隔缺損，因距主動脈瓣近，一般選擇偏心傘。放置偏心傘時，可以在安裝封堵器時標記好Mark點位置，釋放時可以有一個大致的Mark點方向，釋放后注意Mark點要遠離主動脈瓣。經胸微創VSD封堵能較經皮介入更好的調整Mark點位置，凸顯經胸封堵治療的優越性。術中注意防止封堵器發生滑脫和影響主動脈瓣的功能。

殘余分流為封堵治療中常見并發癥，經研究表明殘余分流束＜1.0mm，或速度＜2m/s，對血流動力學影響不大，可以不予處理隨訪觀察。本組術中細小殘余分流，術后1月復查均愈合；如果分流束＞1.5mm，或速度＞3.0m/s，容易產生機械性溶血，應當更換封堵器。更換封堵器后仍存在較大的殘余分流時，應當放棄封堵改體外循環下修補。術中發現該部分病例多因膜部瘤形成，右室面存在多個破口，破口間距遠，或因瘤壁薄、不穩固[4，5，7]。

本組患者術后經過早、中期的隨訪并沒有嚴重并發癥的發生，但遠期效果尚需繼續觀察。總之，只要術前、術中嚴格掌握封堵手術適應證，術后可以避免并發癥的發生。經胸封堵治療室間隔缺損是一種安全有效的治療手段，值得推廣應用。