DSA3D重建功能在后交通動脈瘤診斷及治療中的應用

胡小明，賴賢良，羅來樹，李梅芳，段居合，夏丹

(南昌大學第二附屬醫院綜合介入室，南昌 330006)

顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血常見病因，病死率及致殘率極高[1]。后交通動脈瘤(posterior communicating artery aneurysm）好發于頸內動脈—后交通動脈支的遠端，常合并同側的動眼神經麻痹，是造成蛛網膜出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓，位居第三位；是顱內常見的動脈瘤，約占顱內動脈瘤的40%。后交通動脈膨大是指后交通動脈起始部膨大，遠端血管纖細。我院于2016年1月-2017年12月收治檢查20例疑似后交通動脈瘤及后交通動脈膨大病例，均行DSA檢查，進行3D重建，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月-2017年12月我科收治檢查的20例疑似后交通動脈瘤及后交通動脈膨大患者（其中女11例、男9例，全部為成年患者，年齡20-75歲，平均年齡60歲）。CTA提示后交通動脈瘤可能，但不排外后交通動脈膨大。

1.2 方法 所有患者經影像學CTA和（或）MRA檢查，提示難以明確診斷后交通動脈瘤或后交通動脈膨大病變；患者術前行血常規、肝、腎功能、心電圖等檢查。以Seldinger技術常規經股動脈穿刺插管，根據患者年齡及體型大小，選擇不同的穿刺器械；一般成年人選用5F穿刺套管，女性及小兒一般采用4F穿刺套管，配合同型號單彎導管，采用飛利浦Allura Xper FD-20數字減影血管造影機，導管在透視下經股動脈、髂動脈、腹主動脈、至胸主動脈弓部；分別至左、右頸內動脈；左、右椎動脈（必要時做左、右頸外動脈)造影；若年齡在60歲以上或缺血病人，原則上先行主動脈弓造影，以明確頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈位置關系及開口情況；將4F或5F單彎置于頸內動脈行正側位造影。采用markV porvis高壓注射器造影劑注射速率以3ml/s、總量7-9ml、壓力150-300Pis采集幀數為4幀/s進行造影：明確病變部位。20例病人先行常規造影，再采用旋轉DSA，同時進行3D后處理，特別是二次重建。

頸內動脈血管旋轉造影步驟為，平板探測器升至最高位，將L臂上的箭頭和天軌上的3D箭頭對齊，行正、側位定位，把被檢部位調整至探測器的中心位置。將C臂置于左側位，透視下定位并設立為起始位；C臂右側位，透視下定位為結束位。進入3D自檢狀態，完成自檢后曝光。曝光參數為：采集速率30幀/s，C臂旋轉速度為60度/s，造影劑注射速度為 3-4ml/s、總量為 18-24ml，壓力 150Pis，造影延時2s，成像矩陣為1024×1024。首次旋轉掃描采集未注射造影劑的蒙片，第二次旋轉掃描采集注射過造影劑的圖象，兩次自動減影獲得減影片，通過圖象后處理的二次重建顯示3D旋轉DSA的三維重建圖像。

2 結果

20例疑似后交通動脈瘤或后交通動脈膨大患者，經正側位先行常規造影，獲得二維平面圖像，圖象模糊，信息量較少，隱約可見后交通動脈起始部瘤樣改變，多呈不規則形和（或）長條形，難以判斷有無后續血管，但仍可明確診斷5例動脈瘤，后交通膨大2例，確診率35%；剩余13例難以判斷，行DSA旋轉3D造影，可多方位觀察血管情況，可獲得三維立體圖象，信息量大，圖形清晰，清晰可見后交通動脈其始部呈長條狀或不規則狀瘤樣改變，隱約可見其后有纖細動脈接續，可直接確診動脈瘤8例，膨大5例，確診率為60%；剩余7例，仍難以區分動脈瘤或膨大，行二次重建，可進行數字后處理，圖形多層次重建，清晰可見瘤樣改變12例，其后無血管接續，8例有纖細血管接續，可確診動脈瘤12例，膨大8例，確診率為100%。按t檢驗進行統計分析P＜0.05，可認為DSA 3D重建功能可有效、快速區分后交通動脈瘤與后交通動脈膨大的分類，提高了臨床檢查的準確性，為進一步治療提供了滿意的影像依據，具有明顯的診斷優勢，統計學準確率常規造影35%，旋轉DSA60%，旋轉3D重建100%，按t檢驗進行統計分析P＜0.05。見表1。

表1 常規造影及DSA不同重建方式動脈瘤確診率比較（例）

3 討論

DSA是通過計算機把血管造影影像上骨與軟組織影像消除，而突出血管的一種技術[2]，其存在以下缺點：⑴造影顯示的是血管二維平面圖像，圖象模糊，信息量較少；⑵一次照射只能得到一個角度的投影信息，信息量單一，在臨床診療過程中不能準確判定有無血管連續，無法判定后交通動脈是完全中斷，還是纖細，難以區別其為后交通動脈瘤或后交通動脈膨大；⑶難以正確辨別病灶，從而影響明確診斷，加大照射次數又會增加患者和醫護人員的照射量，而更多造影劑的使用會對患者造成損傷，特別是肝、腎功能造成較大損傷。醫生僅憑經驗對病變進行判斷，主觀性較強，且沒有一個客觀性診療依據。

旋轉DSA是在DSA成像過程中，球管、人體和探測器在規律運動的情況下，而獲得DSA圖像的方法。其通過旋轉DSA三維重建技術造影評估后交通動脈整體情況，可有效彌補常規DSA存在的缺陷。該技術將常規DSA從有限的二維平面圖像中獲取和恢復血管的三維立體空間圖像信息，極大的拓展了診療的信息量，3D-DSA圖像避免了二維圖像的局限性[3]，為臨床醫生快速對病灶進行辨別、定位、和處理，以明確其為后交通動脈瘤或后交通動脈彭大，為臨床診療提供影像學依據，并為手術提供定位和分析；從而可以明確各種診斷，并為進一步的診療減少時間，提高效率，說明數字減影三維重建在腦血管異常介入診治中具有重要臨床價值[4]。

因受各種條件的限制，如呼吸、腸道蠕動等活動偽影的干擾，腹部旋轉DSA圖像不盡如人意，而顱腦偽影干擾小，故旋轉DSA造影及3D后處理目前主要用于顱腦、頸部及四肢檢查，特別是3D后處理和3D二次重建功能，其效果較常規DSA造影有較大優勢；靜脈系統，特別是動靜脈畸形和動靜脈漏，由于分支紊亂復雜，延遲時間難以掌握，造影效果不理想。

頸內動脈造影在大部分情況下，特別是后交通發達通暢時難以滿足病變診斷的需要，而后交通動脈瘤和后交通動脈膨大難以分辨，旋轉DSA造影，特別是3D后處理及其二次重建，可有效分辨后交通動脈有無血管接續，是完全中斷還是纖細（完全中斷則為后交通動脈瘤，纖細則為后交通動脈膨大），從而有效區別是后交通動脈瘤還是后交通動脈膨大。本研究通過對20例疑似病例采用常規DSA造影、旋轉DSA造影及3D后處理，特別是3D二次重建技術的方法進行對比及分析，確診后交通動脈瘤12例，后交通膨大8例，確診率100%。