室間隔缺損封堵術后股深靜脈血栓形成1例

周云國，段君凱，許飛

(江西省兒童醫院小兒心臟病治療中心，南昌 330006)

先天性心臟病室間隔缺損（VSD）經導管介入封堵術創傷小、手術時間短、并發癥發生概率低、術后恢復快，因此，經導管介入封堵術可以替代外科手術成為治療部分膜周部VSD的首選方法[1]。VSD經導管介入封堵術的常見并發癥有心律失常、封堵器移位或脫落、腱索斷裂、房室瓣關閉不全、主動脈瓣返流、殘余分流、溶血、心臟及血管穿孔、神經系統并發癥及血栓形成等[2-5]。其中血栓形成是VSD經導管介入封堵術中不常見的危急并發癥，但若不及時發現、正確處理可能出現嚴重后果。現將1例VSD經導管介入封堵術后1周出現股深靜脈血栓的病例報道如下。

1 病例資料

患兒，男，5歲9個月。在我院行心臟彩超檢查提示先天性心臟病-室間隔缺損，寬約6mm，膜周部，右室面部分三尖瓣組織附著，分流彌散，較明顯分流口約3mm、1.5mm，左向右分流。2017年1月18日在我院行經導管室間隔缺損介入封堵術，術中穿刺左側股動脈及右側股靜脈，常規給予普通肝素100U/Kg（濃度1000U/ml）抗凝。行左心導管檢查及左心室造影，測量分流口大小約3mm，建立動靜脈鋼絲軌道，選擇7F長鞘管，沿導絲置入輸送長鞘，并將長鞘頭段牽至左心室內，將6mm室間隔封堵器沿輸送長鞘送人。經X線透視及心臟超聲的監測下釋放封堵器。重復超聲心動圖檢查和左心室造影，封堵器位置良好，無殘余分流，主動脈瓣、三尖瓣無明顯返流，右室流出道無狹窄，釋放封堵器，拔出血管鞘，壓迫止血后包扎，手術結束，手術時間50min。術后24h皮下注射低分子肝素鈉（100U/Kg·次，12h1 次，共 2 次，），次日口服阿司匹林泡騰片（3mg/kg·d，qd，療程 6 個月）。

患兒于2017年1月22日出院，乘坐6h火車到家，因春運期間乘客多，患兒6h靜坐未行走，到站下車后患兒出現左下肢疼痛、不能伸直，伴行走不穩。2d后左下肢疼痛加重并腫脹，不能行走，至我院住院治療。入院時患兒不能行走，由其父母抱入院，左下肢腫脹，足背動脈搏動正常，雙下肢膚溫無明顯差別、皮膚顏色無明顯變化，雙側腹股溝穿刺點無紅腫化膿。D-二聚體630μg/L，凝血常規四項及血小板正常范圍，胸片未見明顯異常，心臟彩超復查封堵器位置正常、無殘余分流，各瓣膜活動正常，封堵器周邊及瓣膜未見贅生物，雙側動靜脈彩超提示左側股深靜脈內低回聲團塊 （長約28mm，內徑約3mm，內見少許血流信號），考慮血栓形成。入院當天即予皮下注射低分子肝素鈉（100U/kg，12h一次）、口服阿司匹林泡騰片（5mg/kg，1次/d）抗凝治療，5d后左下肢腫脹消失，能下地行走，復查彩超左下肢股深靜脈低回聲區長度及內徑縮小（長約7.2mm，內徑約2.5mm），低回聲區與血管壁之間可見血流信號通過，繼續用藥10d后出院，出院當天停用低分子肝素鈉，繼續口服阿司匹林泡騰片，兩周后返回醫院門診復查，雙側動靜脈彩超提示左下肢深靜脈未見低回聲區，患兒雙下肢屈伸、行走均正常。

2 討論

股靜脈穿刺因簡單、安全、操作方便，已成為先天性心臟病介入治療最常用的血管入路，因術中予肝素抗凝，術后皮下注射低分子肝素鈉及口服阿司匹林泡騰片預防血栓的形成，所以經導管室間隔缺損介入封堵術后股靜脈血栓形成不常見，但是股靜脈血栓一旦形成并脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起肺動脈栓塞的臨床表現，顯著影響生活質量甚至死亡。王軍等[6]人報道介入治療先天性心臟病962例，出現血栓患兒共6例，其中5例患兒小于5歲，低年齡低體重患兒血栓并發癥發生幾率更高，因該類患兒血管較細，管壁薄，輸送鞘管及導管易損傷血管內皮，從而激發凝血系統，促進血栓形成。患兒內皮細胞的損傷以及封堵器的置入均可激活凝血系統，Rodés-Cabau等[7]研究發現在封堵器置入后凝血系統明顯被激活，在術后1周達到最大化，本例患兒術后第5d出現血栓臨床表現，第7d癥狀最為明顯，與Rodés-Cabau等的研究是一致的。

本病例手術術中嚴格按照 《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[8]《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識二、室間隔缺損介入治療》[9]進行操作，術后根據《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識二、室間隔缺損介入治療》[9]采用肝素抗凝24h，口服阿司匹林5mg/kg，每天1次，預防血小板凝集，但患兒術后4d并發了股深靜脈血栓。考慮原因：⑴血管穿刺過程中反復操作，導致靜脈直接損傷，穿刺點血管內皮的損傷；⑵手術前禁飲禁食6h，易導致血液濃縮，使血液處于高凝狀態，且手術時間過長；⑶促凝物質(封堵器)進入血流刺激凝血因子的活性增高；⑷長時間乘坐火車下肢制動時間過長，致血流緩慢；⑸術后穿刺點局部加壓包扎可引起血流緩慢。以上原因均為并發血栓形成的危險因素。

綜上所述，我們體會到為減少血栓并發癥的發生幾率，應盡量做到：術前按照指南嚴格把握手術適應癥及禁忌癥篩選病人；術前或術中適當補充液體糾正高凝狀態；術中避免反復穿刺及更換輸送鞘管以減輕血管內皮損傷；避免長時間手術操作，如需長時間操作時術中注意追加半量肝素；術后減少臥床時間，盡早下床活動促進血液流動，減少患者術后發生血栓的風險。術后一旦出現深靜脈血栓臨床表現應立即行彩超、D-二聚體檢測等相關檢查，積極溶栓及抗凝治療，監測血栓變化情況，直至血栓消失。必要時行取栓手術[10，11]。總之深靜脈血栓因后果嚴重，故預防血栓發生，早診斷，積極治療尤為重要。