手助腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂的研究進展＊

陳翔，劉承遠，李佳偉，廖樂泰 綜述；陳海鳴 審校

(南昌大學第一附屬醫院急診外科，南昌 330006)

隨著社會的快速發展，高速公路、機動車輛的普及，創傷外科患者的患病率、病死率及相關治療費用在逐年增加。由于脾臟的解剖位置特殊且組織脆弱、血供豐富，外傷所致的脾破裂則成為創傷外科最為常見的急腹癥之一，患者會因此出現腹腔大出血，繼而引發休克，若搶救不及時可能導致死亡[1]。自1992年Delaitre[2]等報道了第一例腹腔鏡脾切除以來，經過近二十多年的迅速發展，技術水平得到進步提高，手術適應證不斷被擴大，禁忌證不斷被改寫。傳統觀念認為，外傷性脾破裂患者不適合施行腔鏡手術，主要原因是脾破裂患者出血過多，腔鏡手術無法在短時間內止住出血，患者可能出現生命危險。2001年Ran等[3]報道1例手助腹腔鏡脾切除術 (Hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)治療外傷性脾破裂，認為該手術可第一時間控制腹腔臟器出血情況，避免患者出血過多，繼而引發失血性休克而危及生命。本文就手助腹腔鏡脾切除術（HALS）治療外傷性脾破裂的手術適應癥和禁忌癥、優點和缺點、手術技巧、療效評價及并發癥作一綜述。

1 適應癥和禁忌癥

HALS治療外傷性脾破裂的適應癥包括：⑴經腹部彩超或CT等相關檢查確診脾破裂，且經保守治療無效；⑵術前快速補液擴容后，生命體征相對平穩；⑶以脾臟損傷為主，無并發嚴重骨折，無其他重要臟器的嚴重損傷；⑷遲發性脾破裂[4]；⑸在腹腔鏡脾切除術中，進腹后應迅速評估脾臟損傷程度及出血量，必要時可轉為手助腹腔鏡手術或開腹[5]。

祝智軍等[6]認為其禁忌證有：⑴合并脾臟損傷在內的嚴重多發傷、生命體征不平穩者；⑵合并胸腔或腹腔內較大血管損傷者；⑶合并有膈肌破裂者；⑷嚴重的心肺功能障礙、不能耐受麻醉和氣腹者。

2 優點和缺點

手助腹腔鏡手術的優勢在于術者可接觸到發生損傷的臟器，能夠迅速移動臟器并且有效控制腹腔臟器的出血情況，視野暴露充分且容易，便于分離組織和牽拉臟器，降低腹腔鏡手術的技術操作方面的困難，完成難度較高的手術，是一種將微創腔鏡手術的優越性與開腹手術的簡易性相結合的技術[7]。HALS結合了腔鏡微創技術與開腹手術的共同優點，從技術角度來看，HALS技術的主要優點在于可以利用手指的敏感性與精細反饋，術者既可以平緩牽拉脾臟充分暴露脾臟的下極，而又不容易出現脾臟撕裂，加重臟器損傷的情況，也可以精確定位找到脾動脈的位置和游離脾背面，在盡可能不損傷的情況下鈍性分離胰尾[8]。在完成脾臟切除術后，此時標本又可以通過港口取出。

HALS的主要缺點是它所需要的附加切口增加了損傷，加上手術過程中需要手助器的介入，以及手需要通過撐開相對較小的切口伸入腹腔進行長時間的操作，這種擠壓切口周圍組織，可能會加重切口組織的損傷，導致術后切口感染率升高。橡膠手套一旦接觸腹腔，可能增加腸道的炎癥性和應激性的滲出，致使術后腸黏連、梗阻的發生率可能升高。其次手進入腹腔操作，在整個手術操作過程中存在一定程度的漏氣情況，對于現在很多用布巾鉗夾住切口的方法，效果不太理想，也不易維持穩定的氣腹[9]。

3 手術技巧

1995年HALS技術首先在臨床中應用于脾切除術[10]。有部分學者認為，對于正常大小的脾臟，采用HALS技術并不比傳統腔鏡技術更有優越性[11]，但是對于外傷性脾破裂而言，腹腔鏡下較難迅速控制出血，而且手術過程中存在持續性出血或再次出血的可能，致使手術視野不清，手術風險和手術難度會明顯增加。

高遠等[12]根據手術經驗總結以下心得體會：⑴選擇手助切口應遵循創傷小、視野暴露充分、操作靈活、便于中轉開腹的原則[13]；選取切口長度應考慮到術者手掌的大小的差異性，不可盲目局限于規定的長度，劍突下正中手術切口經腹白線不傷及肌肉，通常術后切口較少發生感覺功能障礙，而且不太會影響鏡下操作，也利于延長及中轉開腹手術；⑵手助裝置切口與Trock孔的位置必須合理，既要為輔助左手提供一定的操作空間，也要避免打trock孔時穿破手助裝置；⑶脾蒂的處理：對脾蒂長、血管分支距脾門較遠及無脾血管損傷者，此時可選擇精細處理，手術醫生可在手助腹腔鏡下逐一分離并夾閉；脾蒂短、血管分支距脾門近及存在脾血管損傷者，由于分離有難度且易損傷，故可選用Endo-GIA直接切割離斷脾蒂；⑷長時間手術，輔助手易疲勞會加大手術難度和手術時長；可在分離脾胃韌帶時，將手置于外旋位，這是手的最佳舒適位，不會短時間出現產生酸脹疲勞感，同時又有較好的視野暴露；⑸若術中經探查發現損傷較輕時，可予以保脾措施；⑹術中如發現合并其他簡單損傷可予以相應處理，若合并重要臟器損傷可請相關專科醫師會診；⑺使用超聲刀、雙極電凝、Endo-GIA等設備能簡化操作，能夠明顯降低手術難度，減少術中出血，從而減少手術時間，降低手術風險，增加手術的安全性。與完全腹腔鏡手術相比，HALS通過置入手助裝置，充分發揮了手助的優越性，能夠有效的縮短手術時間，使手術操作更加靈活且安全。

張彤等[14]認為在處理分離脾胃韌帶時，在超聲刀分離前可先用左手示指和中指從脾上極處插入脾腎韌帶的深面并將其撐開，用合成夾閉夾胃短血管近端，遠端可用鈦夾夾閉；處理脾結腸韌帶時可用手捏住脾下極然后提起，以充分暴露視野且不易損傷周圍組織；處理分離脾腎韌帶時，可用中指自脾臟由外側向內側鉤起以便于操作；處理脾蒂時，可用輔助手將脾蒂上的脂肪分開，特別需要小心的是要胰尾推開，避免損傷胰尾，從而減小術后發生胰漏的幾率，另外在使用Endo-cutter時應注意將脾蒂與Endo-cutter擺放至垂直角度，使用時應持續壓迫足夠時長后再離斷，保證血管的閉合離斷安全可靠且有效。

需要注意的是，手術當中應當觀察是否有副脾，且注意探查副脾是否存在出血破裂的情況[15]。副脾常見部位有：脾門、胰尾、脾結腸韌帶、大網膜及胃結腸韌帶、小腸系膜等部位，也可見于骶骨前區、子宮附件區及陰囊內等[16]。

4 療效評價

手助腹腔鏡結合了全腹腔鏡技術與開腹手術的共同優點，保留了微創技術治療的創傷小、恢復快等優勢，同時又能達到治療效果。祝智軍等[17]分析了18例采用手助腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂患者，其研究結果表明，16例完成HALS，2例因術中懷疑同時并有其它大血管損傷破裂而中轉開腹手術。16例HALS平均手術時間為92.5min。6例單純性脾破裂術后住院5-7d，平均5.8d。10例有合并傷住院時間相比較則明顯延長，為10-27d，平均15.5d。2例中轉開腹手術住院時間分別為12、15d。該項研究中無手術并發癥或死亡病例。6例單純性脾破裂術后一個月左右就已恢復正常工作；10例合并傷者則需要1-3個月左右的時間才恢復正常工作。

回顧性分析19例采用手助腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂患者，18例手助組順利完成手術，1例因合并結腸破裂致腹腔嚴重污染中轉開腹。手術時間40-130min，平均60min，術中失（積）血量1000-3000ml，平均1800ml。合并空腸破裂1例，術中予以單純修補，合并左肝外葉裂傷1例，術中予以創面電凝止血；術后全組均未發生嚴重并發癥及圍手術期死亡病例。術后第1d均下床行走活動，2-3d拔除引流管，肛門排氣并開始流質飲食，7-10d切口拆線。從而得出結論，HALS治療外傷性脾破裂既有微創手術創傷小、恢復快的優點，又同時具備開腹手術安全、靈敏、簡便且易控制出血的特點，故可適當降低手術難度，縮短手術時間，增加手術安全性，減少術后并發癥的發生。

鄭俊杰[18]回顧性分析了92例閉合性腹外傷并脾破裂（腹腔鏡組42例，開腹組50例）的手術情況，對其臨床資料進行統計、對比、分析。結果顯示：42例脾破裂患者均成功完成腹腔鏡手術，其中HALS14例，完全腹腔鏡28例，術后均無術后出血、感染、胰瘺、腹腔積液等相關并發癥的發生，且均無圍手術期死亡病例。50例開腹組中，實行脾破裂修補術的有31例，有3例發生腹腔積液；在19例脾切除術中，出現胰腺損傷、腹腔積液各1例。該研究中的14例HALS案例，手術僅需要7cm左右的腹部切口，與開腹組在術中失血量、手術所需時長上的差異無統計學意義（P＞0.05）；術后肛門開始排氣時間、術后并發癥發生率、術后住院時間等多項指標中，差異有統計學意義 （P＜0.05），說明HALS術式要優于傳統開腹組。另外，查閱國外大量關于手助腹腔鏡脾切除術的相關文獻，同樣也支持上述說法。

5 手術并發癥

據相關文獻報道，腹腔鏡和開腹脾切除術的主要并發癥為術后出血、感染，以及胰尾部損傷和肺部并發癥，發生率為5%-60%。而Pattenden等[19]和Wang等[20]報道，腹腔鏡下脾切除術總的并發癥發生率約為15%-23%，國內相關文獻報道的結果也大致相同。2011年Bhandarkar等[21]系統總結了腹腔鏡下脾切除術可能出現的并發癥，術中并發癥有術中出血、周圍臟器如胰腺等的損傷，術后并發癥有術后出血，切口感染、胰腺周圍膿腫、切口疝、氣體栓塞、高碳酸血癥等，心臟并發癥有心律失常、心肌梗死等，肺部并發癥有肺部感染、左肺下葉不張、左側膈下積液、膿腫和胸腔積液等，血液系統的并發癥有血小板升高、副脾的遺漏、脾臟組織的植入、脾靜脈和門靜脈栓塞、下肢深靜脈血栓形成等。

6 展望

目前，腹腔鏡下脾切除術已經逐漸成為脾臟疾病治療的標準術式[22]，手助腹腔鏡技術也已經廣泛的應用于胃切除術、肝切除術、脾切除術、胰腺切除術、結腸切除術、肥胖癥手術治療及腹主動脈股動脈旁路手術等[23]。作為腹腔鏡下脾切除術的其中一種術式，在手術醫生把握好手助腹腔鏡下脾切除術適應范圍的前提下，HALS治療外傷性脾破裂是安全有效并且可行的。微創治療是患者和臨床工作者共同的寄望，但是全腹腔鏡技術難度較大、所需的訓練時間較長，對于部分三級醫院和下級醫院的手術醫生來說，熟練掌握會比較困難，而手助腹腔鏡結合了開腹與腹腔鏡的優勢，學習曲線相對較短，手術難度下降，易于手術醫師掌握，能夠較好地應用于外傷性脾破裂患者的治療中，也是從開腹過渡到全腔鏡的一種很好的學習過程，值得臨床推廣應用。近年來，腹腔鏡微創技術得到迅猛發展、因其優點突出越來越受到廣大患者和家屬的歡迎，而隨著醫生經驗、技術和醫療器材等條件的不斷提高和升級，加上患者對于手術預后及創面美容的要求也越來越高，微創腔鏡手術已然成為患者首選治療方式，因此為跟上時代發展的需要，目前重要的就是需要培養大量技術熟練的外科腔鏡醫師，其次是為緊跟手術的發展需求，需要不斷發展升級和創新先進的腹腔鏡器材。相信隨著我國社會經濟以及全球的科學技術的不斷發展，腹腔鏡器械與手術耗材不斷地更新和完善，以及臨床醫師對腹腔鏡下脾切除術深入研究與創新，腹腔鏡下脾切除術勢必會在脾臟外科的研究和臨床應用中發揮更大的作用[25]。