導光纖維引導經鼻內鏡鼻腔淚囊造口術治療慢性淚囊炎的療效觀察

張宏偉，蘭金山，徐建榮，徐靜，張偉紅，傅寅

慢性淚囊炎不僅影響患者儀容，而且嚴重威脅眼球健康。近年來，鼻內鏡外科的發展為慢性淚囊炎的治療注入了新的活力，鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術已經逐步成為治療慢性淚囊炎主要手術方式之一。Knisely[1]回顧了目前的相關文獻和最近更新，進行Meta分析，內鏡淚囊鼻腔造口術與外部淚囊鼻腔吻合術療效相當。然而，淚囊的定位、造口位置及大小、鼻部疾病的處理等操作技巧、術后隨訪及處理等因素均可能影響手術療效[2]。2015年6月至2016年6月浙江省衢州市人民醫院耳鼻咽喉科和眼科聯合探索，在眼內導光纖維引導下使淚囊準確定位后，再進行鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例（36眼）患者，男7例，女25例；年齡38～56歲，中位年齡48歲；左側16例，右側12例，左右兩側4例。所有患者均有不同程度的患眼充血、溢淚、溢膿等慢性淚囊炎癥狀，淚道沖洗有黏膿性分泌物從下淚小點反流。術前28例曾反復行淚道沖洗、淚道置管等治療。病程5個月至6年，4例曾行鼻外鼻腔淚囊造口術。排除：小淚囊及淚囊壁瘢痕化、淚小管及淚總管阻塞患者，術前行淚囊碘油造影及CT平掃檢查+冠狀位三維重建，可以明確。術前均行正規談話，患者在治療方案選擇書及手術知情同意書上簽字。

1.2 手術方法 采用局部或全身麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾后，鼻內鏡下常規鼻腔收縮和表面麻醉，以2%鹽酸利多卡因行患側篩前神經、眶下神經阻滯麻醉及淚道表面麻醉。經同側下淚點將眼內導光纖維（美國Storz公司生產，直徑約1.1 mm）導入淚囊，關閉鼻內鏡光源，內鏡下可觀察到鼻腔外側壁有一光斑，即淚囊在鼻腔外側壁投影位置，用針頭作標記。2%鹽酸利多卡因行標記部位周圍及鼻丘區黏膜下注射浸潤麻醉。在光斑最亮處前0.5～0.8 cm位置，沿光斑上下1.0～1.2 cm作“U”形切口，由前向后剝離并切除黏骨膜，止于鉤突前緣，暴露淚骨與上頜骨額突，顯露二者之間的骨縫，向上超過中鼻甲附著平面，向下達下鼻甲緣，暴露2.0cm×1.5cm大小骨床。在中鼻甲腋部前緣縱形鑿開較薄的淚骨上下達切緣，然后分別在骨床上端、下端由后向前鑿開骨質；再縱形鑿開骨床前端，剝離骨片達眶骨膜及淚囊，清除碎片骨質，用電鉆磨平邊緣并進一步擴大骨窗至1.5cm×1.0cm大小，淚道探針頂起淚囊；再次確認淚囊后，用鐮狀刀沿骨窗前緣及上下緣弧形切開淚囊，形成蒂在后的淚囊壁瓣，將淚囊瓣向后鋪平；修剪鼻腔黏骨膜瓣多余部分，壓于淚囊瓣上，清除骨窗周圍的骨屑，沖洗淚囊后，用修剪成錐形的吸血海綿填塞造口處48 h。

2 結果

32例（36眼）均順利完成手術，術中出血20～80 ml。術后使用抗生素5～7 d，鼻噴布地奈德鼻噴霧劑2個月。術后復查：1個月內1周1次鼻內鏡下淚囊沖洗，以后每個月1次鼻內鏡下淚囊沖洗，直至痊愈。術后隨診至少6個月。

4例（5眼）術后2～8周出現淚囊沖洗時需加壓通暢，在鼻內鏡下用鉤突刀或鼓膜切開刀輕輕分離造口處少許粘連，沖洗通暢，局部用復方妥布霉素眼膏及布地奈德鼻噴劑；2例患者后來上皮化良好，造口偏小，直徑2～4mm，但患者無癥狀或癥狀較術前明顯減輕；另2例（3眼）患者中1例再次手術治愈，1例（2眼）患者拒絕再次手術，后失訪。其余28例（31眼）術后恢復良好，隨訪6個月以上無再阻塞，無并發癥發生。鼻內鏡下見造口形成上皮化良好，淚囊內淚液像燈塔樣反光，眨眼后淚液順利排出。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見的淚器疾病，淚道阻塞須重建鼻腔淚道來達到治療目的。目前治療手段有機械探通淚道沖洗及鼻外進路淚囊鼻腔造口術，前者并發癥多，且效果不理想；后者療效好，簡單易行，但有面部留下瘢痕、淚點可能移位、內眥韌帶被切斷及眼輪匝肌部分損傷等缺點。近來也有采用淚道激光[3]、鼻淚道硅膠插管、氣囊導管擴張淚道成型、鼻腔逆行植入硬膜外麻醉導管手術[4]及人工鼻淚管植入術[5]等，雖然符合微創及美容的要求，但療效尚有爭議。

隨著鼻內鏡的廣泛普及，傳統的鼻外徑路鼻腔淚囊造口術逐漸被鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術所代替。由于對淚囊的準確定位是手術順利與成功的重要因素之一，所以淚囊的解剖對于內鏡下鼻腔淚囊造口操作十分重要，其直接關系到術中淚囊暴露范圍的大小及手術的成功。國外已采用相關的導航系統，但由于價格昂貴，國內未能普及使用。Luchtenberg等[6]利用光探針進行透照試驗進行定位，行鼻內淚囊鼻腔吻合術，成功率為78%，認為使用光探針定位淚囊對手術的安全及成功很有幫助。黃陽等[7]報道將眼內光導纖維用于鼻內鏡下鼻腔淚囊造口術中對淚囊定位的方法簡單可行。

導光纖維可將淚囊準確定位，在其指引下，可在鼻腔外側壁清晰看到光斑，這便是淚囊的投影。淚囊定位后，手術很容易進行，提高了手術解剖的準確性，縮短了手術時間，同時提高了手術成功率。但是，淚囊定位后仍要求術者熟悉淚囊解剖。當上頜骨額突骨質厚度過大或術后局部瘢痕增生淚囊壁厚時，導光纖維在鼻腔的投影亮度極弱。3例患者看不到明顯光斑，考慮上述因素，可先作切口剝離黏骨膜瓣后，才見到低亮度光斑。

淚囊定位成功是手術成功的前提條件，影響手術順利進行和成功與否的因素很多。在切除骨質方式上，可用咬骨鉗、骨鑿及電鉆等方式，前二者速度快，但粗糙、邊緣不平；后者操作精細，但易起熱、速度慢及易損傷黏膜瓣。葉海波等[8]報道，淚骨骨質菲薄，厚度平均值僅為0.06mm。故筆者聯合采用骨鑿及電鉆兩種方式，由于淚骨明顯薄于上頜骨，由后向前逐漸變厚，先在中鼻甲腋部前緣縱形鑿開較薄的淚骨上下達切緣，接著分別在骨床上端、下端由后向前鑿開骨質，再縱形鑿開骨床前端，剝離游離的骨片，然后用電鉆磨平邊緣并進一步擴大骨窗，清除碎片骨質后，達眶骨膜及淚囊。淚囊的定位及大小、造口位置及大小、造口黏膜瓣的處理等因素均可能影響手術療效[9]。外路淚囊鼻腔吻合術一直是治療鼻淚管阻塞的療效判斷金標準[10]，內鏡入路的局限在于鼻腔解剖因素限制淚囊造口的大小。筆者手術時用導光纖維定位后，做切口黏骨膜剝離面積2.0cm×1.5cm，所做骨窗1.5 cm×1.0 cm大小，骨窗以中鼻甲腋部前上0.5 cm為中心，用電鉆切除磨平周邊骨質，避免裸露。2例（3眼）療效不佳患者，均為手術早期，與器械不熟練、缺乏手術技巧、骨窗及淚囊造口偏小關系極大。鼻腔黏骨膜瓣修剪要適當，過大易阻塞造口，過小難以壓住淚囊瓣，術后用塑成錐形吸血海綿填塞。黃陽等[7]術中使用銀夾，第2次手術患者術后留置麻醉導管，筆者未使用銀夾，未使用擴張管，4例二次手術患者恢復良好可能與篩選病例及例數偏少有關。本組手術治愈率91.7%（33/36），隨著手術技術的改進，有可能進一步提高。

Andrew等[11]報道內鏡淚囊鼻腔造口術切除術術后總出血率和嚴重出血發生率分別為1.7%和0.6%。本組資料未出現術后明顯出血患者，可能與術中雙極電凝使用有關。手術順利完成僅是慢性淚囊炎治療過程中的重要一步，鼻內鏡鼻腔淚囊造口術比鼻內鏡鼻竇手術更易發生局部粘連和阻塞，導致手術療效差甚至失敗。術后鼻內鏡下淚道沖洗、及時復診，是術后最重要的治療措施。動態了解術區變化，及時發現造口處水腫、狹窄及粘連情況，分離后局部用復方妥布霉素眼膏及布地奈德鼻噴劑，仍有可能取得一個良好的預后。這就需要耳鼻咽喉科醫生加強與眼科醫生的合作，以提高手術療效。

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