《傷寒論》“無形邪熱與有形實邪相結”治療思路

馬嬌陽，闞湘苓

（天津中醫藥大學，天津，300193）

有形實邪指瘀血、痰、飲、水、食、蟲等的結成物[1]，《傷寒論》中談及“熱邪與有形實邪相結”的條文36條，有形實邪可見水邪、痰濕、濕邪、瘀血和腸間糟粕五種。因失治誤治后外邪入里化熱與有形實邪相結，或有形實邪郁而化熱進一步與有形實邪相結，故“無形邪熱”和“有形實邪”成為病機的兩個關鍵方面，然熱邪與有形實邪相結，熱勢已有充斥彌漫轉為結聚，治療時若單純寒涼清熱則恐熱邪雖一時去除但實邪郁生之熱繼與“有形實邪”相結，或過用寒涼傷及陽氣，邪結更甚；若單純祛除有形實邪又恐邪熱留擾引發它證，單純清熱和祛實均不能完全驅邪。故筆者反復閱讀《傷寒論》原文，探得仲景在治療這類“無形邪熱與有形實邪相結”病證時，常清法與下法并用，但側重用下法祛除有形實邪，使熱隨實瀉。茲從治法及用藥特點兩方面闡述。

1 治法

下法，也稱瀉下法。《黃帝內經》中有關于下法理論最早的記載[2]，如《素問·陰陽應象大論》云“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內”[3]，《素問·至真要大論》云“留者攻之”[3]，就是指此法，即謂病位在中下焦之有形者，可因勢利導，逐引邪氣從前后二陰而出。仲景靈活運用此法驅除有形實邪，兼以清熱之品共同祛除無形熱邪和有形實邪，并根據有形實邪的不同性質、不同部位、不同癥狀，采用針對性藥物，或逐水或逐瘀，皆從大小便引熱實而去。

1.1 逐水瀉熱 此法治療熱邪與水邪結于胸膈的大結胸證。太陽表證誤下后，胃中空虛，致客氣傷膈，表邪入里化熱，和胸脅間素有的水邪相結，遂成結胸證[4]。熱邪與水邪相結，阻礙氣血運行，不通則痛，故結胸疼痛程度重且拒按；水邪具有流動性，故結胸疼痛的范圍較廣，如《傷寒論》136條原文中“但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”在胸脅的情況；135條原文“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”在心下的情況；137條原文“太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”心下至少腹硬滿疼痛，總為是以心下為中心，上可達胸下可達腹，故硬滿疼痛的范圍涉及胸膈脘腹；水熱互結，郁熱擾心，故心中懊憹，此與梔子豉湯證“虛煩”的病因、病機、疼痛程度、按之軟硬情況及脈象均不相同，臨床中當注意鑒別。因熱邪被水邪牽制，故發熱僅為“日晡所小有潮熱”，發熱部位也僅見頸項或頭微汗出。諸多情況，病機總為水熱互結于胸脅脘腹，治法當以逐水邪熱。水熱互結于胸膈偏上型，與大陷胸丸逐水破結瀉熱；互結于胸脅脘腹均用大陷胸湯瀉熱逐水破結。

1.2 利水清熱 此法治療熱邪與水邪互結與下焦的豬苓湯證。《傷寒論》223條云：“若脈浮、發熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。”319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。”熱邪與水邪互結于下焦，小便不利為必見證，又因水邪變動不居，上擾于肺則咳、擾心則煩、擾胃則嘔、滲于腸間則下利、阻礙津液布行則渴，故咳、煩、嘔、利、渴為或然證。治從利水清熱，治以豬苓湯清熱利水養陰。

1.3 利濕瀉熱 此法治療濕熱互結于中焦的發黃證及濕熱結于腸腑的下利。熱邪與濕邪結于中焦集中體現為濕熱發黃證，熱為陽邪，欲從汗解，然濕邪黏滯，牽制熱邪發越，故雖發熱但無汗或汗出不暢、汗出部位局限“但頭汗出，余處無汗，劑頸而還”，或只發熱不汗出；濕為陰邪，欲下泄被熱邪牽制而不得，故而必見小便不利；濕熱郁里互蒸故而發黃。治從“開鬼門、潔凈府”[3]，濕從大小便走或從汗解，熱隨濕泄，身黃得退。方用茵陳蒿湯，茵陳、大黃、梔子皆為苦寒之品，寒以清熱，苦以燥濕，推陳出新導濕熱壅滯從大便出。《傷寒論》371條云：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”373條云：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”肝經濕熱下迫大腸而下利，還可見里急后重、肛門灼熱、身熱、口渴、舌質紅苔黃膩、脈滑數等癥狀，治以白頭翁湯，清熱涼肝、燥濕止利。

1.4 逐瘀瀉熱 瘀血致病病位固定，氣機受阻，此瘀熱互結于下焦，常可見少腹實性癥狀，“少腹急結”“少腹硬滿”，且邪熱入血，心主血脈，熱擾心神，常出現“其人如狂”“其人發狂”“其人喜忘”等神志癥狀。邪熱與瘀血互結，邪熱已成斂結之勢，故發熱不甚；治從逐瘀瀉熱[5]。蓄血輕證，當以桃核承氣湯活血化瘀瀉熱，桃仁活血化瘀；大黃、芒硝、甘草合用，助泄熱祛瘀之力；妙在桂枝溫通活血，諸藥合用瘀熱并除。蓄血緩證當以抵當丸；蓄血重證當以抵當湯，逐惡血久瘀非蟲類藥不能勝任，水蛭、虻蟲直入血絡，祛瘀力極強；桃仁活血化瘀，大黃瀉熱逐瘀，使瘀熱從大便解[6]。熱與瘀血結于腸間，仍以破血逐瘀為法，治以抵當湯。

1.5 峻下燥實，通腑瀉熱 此法治療熱與腸間糟粕互結[7]。熱與腸間糟粕互結，熱邪已由充斥彌漫狀態轉變為結聚之狀，故發熱具有時限性，僅見日晡潮熱；汗出部位局限，僅見手足濈然汗出。總以瀉下燥實為主，仲景根據糟粕與熱邪互結的程度創立三承氣湯。初結輕證用調胃承氣湯，瀉熱和胃，潤燥軟堅；糟粕與燥熱互結時用小承氣湯，此階段便可見潮熱、譫語這些陽明腑實證的典型特征，故仲景用大量行氣藥以通腑氣；結聚重證用大承氣湯攻下熱結，以不大便五六日以上、譫語及潮熱為一般表現，以不能食，喘冒不能臥，手足濈然汗出，熱結旁流，腹滿痛或繞臍痛為特異性表現[8]。

2 用藥特點

2.1 重用苦寒瀉下之品，尤擅用大黃 《傷寒論》中論述“熱與有形實邪相結”的條文36條，方劑15首，用藥34味，其中出現大黃30次、芒硝22次、甘遂5次、黃連3次、梔子3次、黃柏3次。由此用藥頻率分布可知仲景在治療“熱邪與有形實熱相結”時側重瀉下實邪兼以清熱。而15首方劑中有8首用到了大黃，5首大黃、芒硝并用。大黃是重要的瀉下藥物，仲景治療有形實邪的必用藥物，性味苦寒，兼能清熱，所以從大黃的劑量和配伍入手分析8首方劑，欲以窺得仲景治療“熱邪與有形實邪相結”病證的用藥規律。大黃的劑量根據實邪性質及部位差異均不同，病位偏上的水熱互結證用量為六兩、八兩，如大陷胸湯中大黃六兩，約合現在劑量90 g，如此大劑量仲景選擇先煎[9]而非與它藥同煮或后下，正是因為病邪偏上須配伍推動甘遂逐水之力且緩而峻猛的藥物；大陷胸丸依此理加入葶藶子、杏仁瀉肺導滯，而大黃用達半斤，乃為制丸之意，峻藥緩圖之用。病位偏于中下的有形實邪用量在二至四兩之間，如茵陳蒿湯僅用大黃二兩，而濕熱邪重則茵陳用至六兩，可見仲景用少量大黃從大便泄除部分濕熱壅滯；抵當湯、抵當丸治療瘀熱互結瘀重于熱的情況，用大量破血逐瘀的藥物，大黃苦寒入血分且能逐瘀通經邪熱，用大黃三兩實為使所化瘀血從大便排除，熱隨血瀉；桃核承氣湯瘀滯較輕熱重于瘀，用大黃四兩助桃仁活血，主要是蕩滌實熱；調胃、小、大承氣湯雖均用四兩大黃，卻與其配伍用藥及煎煮法不同而達到不同效果，大黃也因此發揮不同程度的逐瘀瀉熱作用。

2.2 靈活配伍，針對用藥 根據有形實邪的性質、部位配伍相應逐水的甘遂；破瘀的桃仁、水蛭、虻蟲；清利濕熱的茵陳、梔子；推動氣行的行氣藥枳實、厚樸等。若水熱互結于下焦用清熱利水養陰的豬苓、茯苓、澤瀉、滑石等，使水熱之邪從小便出，共達瀉實清熱的目的[10]。大黃、甘遂是軟堅散結、瀉熱去實、通利大便的藥物組合，在調胃承氣湯、大承氣湯、大陷胸湯、大陷胸丸、桃仁承氣湯中均有使用，雖劑量不同、配伍不同，其主要目的仍是瀉下熱實。

當“無形邪熱與有形實邪相結”已完全成為里實證時，可用下法通治，此時熱勢已經收斂結聚，如“日晡潮熱”；汗出部位已經局限，如“但頭汗出”“手足濈然汗出”；并且有形實邪已經有實性的臨床癥狀可尋，如大陷胸證的“從心下至少腹硬滿而痛不可近”、蓄血證的“少腹急結”。仲景為我們提供了“熱與實結以下為主”的治療思路，臨床中當遵守深思，靈活運用。

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