提壺揭蓋法在乳腺癌術(shù)后上肢水腫中的運用

侯俊明，文建華，田 博，張 晨，楊得振

（陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，咸陽 712000）

提壺揭蓋原指要使盛滿水的水壺順利的倒出水來， 就必須打開水壺蓋或者鑿出一個洞。中醫(yī)提壺揭蓋法為通過開宣肺氣、升舉陽氣，使下焦之氣通利，原用于治療癃閉，是具中醫(yī)特色的治療方法，現(xiàn)臨床多用于治療便秘、水腫、痢疾等不通暢性疾病。[1]臨證活用“提壺揭蓋” ，可清上利下愈癃閉、宣肺利水消水腫、開上通下行便秘。[2]如夏凱等[3]利用此法治療肝硬化腹水；林海飛等[4]治療陰虧燥熱型便秘；吳吉永[5]治療水腫等。提壺揭蓋法作為中醫(yī)學原創(chuàng)性治法之一，既符合中醫(yī)學整體性的基本原則，又具有中醫(yī)文化特色[6]。

1 提壺揭蓋法的理論形成

在經(jīng)典的學習時發(fā)現(xiàn)，“提壺揭蓋法”多用于“氣機阻滯”及“水濕為患”等實證的治療[7]。提壺揭蓋法旨在上病下治，開上焦之氣機而下焦自通[8]。《內(nèi)經(jīng)》中提及：“病在下取之上”，即“開鬼門”之法，可看作是提壺揭蓋法的理論基礎(chǔ)。《金匱要略》曰：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”是“開鬼門”之法的具體運用。《丹溪翁傳》提到：“一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失。”這段話可看成提壺揭蓋法的形成標志。提壺揭蓋法最初用于治療癃閉，現(xiàn)臨床并不局限于治療癃閉，還治療便秘，水腫等；后世對提壺揭蓋進行發(fā)揮，認為病位上之“蓋”，并非獨指“華蓋”之肺，其定位或可泛指“上焦”，上下二焦相對而言，本質(zhì)就是三焦氣機調(diào)暢的問題[9]。

2 乳腺癌術(shù)后上肢水腫（BCRL）

乳腺癌術(shù)后皮下積液為臨床常見并發(fā)癥之一, 最常見積液部位為腋下、鎖骨下、肋弓上和胸骨旁[10]。現(xiàn)如今，乳腺癌的首選是手術(shù)治療，乳腺癌術(shù)后同側(cè)上肢水腫是常見的術(shù)后并發(fā)癥，目前已有不少乳腺癌術(shù)后上肢水腫通過鍛煉，藥物等治療，能夠緩解癥狀，但失控者也不在少數(shù)[11-12]。臨床上治療BCRL 可采用保守治療和手術(shù)治療。保守療法是早期輕型患者首選的治療方法；對于嚴重淋巴水腫的患者，單純保守治療的效果不佳，需要進行手術(shù)治療[13]。乳腺癌術(shù)后BCRL，嚴重影響患者心理狀態(tài)及治療依從性，因此必須采取切實有效的治療方法[14]。目前BCRL主要采取藥物治療，如利尿劑、香豆素類藥物，但療效有限，且副作用大，不宜長期使用。手術(shù)治療主要是切除病變組織，消除多余的漏液及壞死組織，甚者可能切除病變部位的皮膚、皮下組織，移植皮瓣，但手術(shù)創(chuàng)傷大，效果并不理想。中醫(yī)治療多從溫陽利水、活血化瘀、通絡(luò)止痛等角度出發(fā)，包括中藥內(nèi)服、外敷、熏洗等，配合艾灸、針刺等，臨床有效率尚可。如李立峰等[15]自擬利水活血方，以“生黃芪”“黨參”補脾胃元氣，助氣行血，利水消腫，以川芎“當歸、丹參和桃仁”活血化瘀等應(yīng)用本方進行隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)總有效率為 86.78%，功能改善率為91.11%。

3 乳腺癌術(shù)后上肢水腫（BCRL）病因病機

根據(jù)其發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)，可將BCRL 歸屬于中醫(yī)學“水腫”“脈痹”等范疇[16]。病情常纏綿難愈，病程較長，臨床療效欠佳，特別是遠期乳腺癌術(shù)后上肢水腫，預(yù)后差。目前，上肢淋巴水腫的治療方法較多，近期療效也相對較好，但效果難以持久，且個體差異極大，無法從根本上解決問題[17]。乳腺癌術(shù)后上肢水腫，中醫(yī)認為是因患者經(jīng)過手術(shù)傷害，體內(nèi)氣血平衡被破壞，加之手術(shù)易傷陽氣，陽氣不足，氣血運行不暢，再者手術(shù)易損傷機體經(jīng)脈、血絡(luò)；亦或患者先天不足，肝腎虧虛，術(shù)后陽氣虛弱，易感受外感之寒邪，寒邪凝滯，內(nèi)外結(jié)合；再亦或乳腺癌患者平素性情急躁，情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣血運行不利，上述情況均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停于上肢，《金匱要略》云：“血不利則為水”，血瘀導(dǎo)致水腫；或者因手術(shù)消耗體內(nèi)陽氣，肺脾氣虛，《內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。充分說明肺脾在體液代謝過程中的作用。水濕布散不尋常規(guī)，泛濫于上肢肌膚，發(fā)為水腫。盧海松等[18]認為，乳腺癌患者因手術(shù)造成氣血脈絡(luò)損傷，熱毒瘀血積滯，阻塞不通，水濕內(nèi)停，溢于肌表，發(fā)為水腫。中醫(yī)多從活血化瘀、溫陽利水、通絡(luò)止痛等方面著手，近期療效尚可，但遠期療效不理想。筆者認為，乳腺癌術(shù)后上肢水腫病位在肺脾，病機為氣滯血瘀，肺脾氣虛，水濕泛濫。

4 BCRL與提壺揭蓋法

疾病的發(fā)生發(fā)展是邪正斗爭的過程，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，在疾病的發(fā)展過程中起主導(dǎo)作用[19]。筆者認為，乳腺癌術(shù)后上肢水腫乃本虛標實之癥，術(shù)中損傷，耗傷陽氣，乃本虛；肺脾運化失調(diào)，肺失宣發(fā)肅降，脾失運化水濕，三焦氣機運行失調(diào)，水濕停留于上肢為標。臨床多認為BCRL病理因素在“虛”“瘀”“濕”，采用益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀、清熱解毒等治療方法，常選用黃芪、黨參、茯苓、澤瀉、川芎、桃仁、當歸、柴胡、郁金等藥物，方選苓桂術(shù)甘湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯等，但遠期臨床療效不佳。

《素問· 陰陽應(yīng)象大論》曰：“天氣通于天”；《素問·五臟生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”這充分體現(xiàn)肺主呼吸之氣和一身之氣，全身氣機的調(diào)節(jié)有賴于肺的宣發(fā)肅降。肺為“水之上源”，其通過宣發(fā)之性使水之汗液透達體外，通過肅降之性使多余的水液下達膀胱，生成尿液。中醫(yī)認為“水腫”與肺失通調(diào)，三焦氣化不利有關(guān)，肺主一身之氣，有主治節(jié)、通調(diào)水道的作用，手術(shù)等原因?qū)е路螝馐в谛麜常荒芡ㄕ{(diào)水道，發(fā)為水腫。手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸…出腋下，沿上肢內(nèi)側(cè)前緣下行，過肘窩入寸口上魚際，直出拇指之端。筆者認為肺的經(jīng)氣通暢，可緩解乳腺癌術(shù)后上肢水腫的癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“其在上者，因而越之”，故臨床上在治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫時，除了益氣溫陽，健脾利水，通絡(luò)止痛外，可采用開宣肺氣之“提壺揭蓋”法，使停留在上肢的水液從大小便而去，可收到較好效果。

提壺揭蓋的代表藥物為桔梗、杏仁，兩者雖然都能開宣肺氣，然而桔梗苦辛性平，宣而能升，為舟輯之藥，清利咽喉，理氣開胸，載藥上行；杏仁苦辛而溫，開而能降，故能平喘止咳，潤腸通便[20]。治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫基礎(chǔ)藥物為桔梗、杏仁。臨證上適當加麻黃、柴胡、蘇葉、荊芥、防風等輕清升浮之品，共筑提壺揭蓋、利水消腫之功。根據(jù)臨床病機特點，陽虛者加桂枝、肉桂、干姜等藥物；氣滯者加陳皮、厚樸、白術(shù)之品；血瘀者加桃仁、丹參、川芎等；濕熱重者加薄荷、金銀花、連翹等。

5 病案舉例

朱某，女，65歲，初診：2015年12月28日。因“右乳癌術(shù)后10月，伴右側(cè)上肢水腫3月”為主訴入我科門診。患者于2015初在他院行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后7月逐漸出現(xiàn)右側(cè)上肢腫脹，并伴有沉重感；經(jīng)多方治療，效果不佳，家人多方打聽，遂來尋筆者，要求中醫(yī)藥治療。現(xiàn)患者右側(cè)上肢腫脹明顯，有沉重感，偶有咳嗽而無力，怕冷，舌淡，苔白滑，脈沉而濡。故西醫(yī)診斷為：乳腺癌術(shù)后上肢水腫；中醫(yī)診斷：水腫（肺氣不足，陽虛水泛）。治法：開宣肺氣，溫陽利水；方選玉屏風散和真武湯加減。方藥：桔梗15 g，杏仁15 g，防風12 g；黃芪30 g，桂枝9 g，干姜15 g，茯苓20 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g；丹參15 g，桃仁9 g，紫菀15 g，7劑，水煎至300 mL分早晚溫服，1劑/d；中藥藥渣熱敷右上肢，2次/d，每次20 min。2016年1月5日2診：水腫輕度好轉(zhuǎn)，偶有疼痛，沉重之感減輕，患者自訴不再咳嗽，原方去紫菀，加紅花9 g，延胡索15 g，14劑。2016年1月20日3診：諸癥大為好轉(zhuǎn)，囑繼續(xù)服上方1月。2016年2月22日4診：患者右側(cè)上肢基本如常人，活動自如，隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

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