《黃帝內經》“肝主筋”與“筋脈橫解”之腸澼

馮文林，伍海濤

（1.南方醫科大學中醫藥學院，廣州 510515；2.廣州中醫藥大學，廣州 510405）

《黃帝內經》載“肝主筋”有豐富的內涵，其內涵之一可以詮釋《素問·生氣通天論》“筋脈橫解”“腸澼”的發病與治療。

1　《內經》“肝主筋”

《素問·宣明五氣》曰：“肝主筋。”按照《內經詞典》的釋義，此處的“筋”指的是“肌腱、韌帶的總稱”[1]。《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府也。”《素問·痿論》曰：“肝主全身之筋膜。”《內經詞典》將“筋膜”釋為“筋”[1]；《黃帝內經詞典》則將“筋膜”具體釋義為“皮下肉上組織和肌腱的鞘膜等”[2]；張景岳注：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯絡薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也。凡筋膜所在之處，脈絡必分，血氣必聚，故又謂之膜原，亦謂之脂膜。膜、幕俱音莫。”[3]可見，“肝主筋”不僅僅是主管《靈樞·壽夭剛柔》所言的“在外者，筋骨為陰，皮膚為陽”中的“筋”，而是含有了臟腑間存在的“薄筋”或“筋膜”，而且“肝藏筋膜之氣”（《素問·平人氣象論》）。正如森立之《素問考注》曰：“筋與膜同類而異形，所以連綴臟腑，維持骨節，保養（ ）肉，為之屈伸自在者也。”[4]

2　《內經》“筋脈橫解”之腸澼

《素問·生氣通天論》曰：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔。”盡管此句中有人關注“痔”的形成[5-6]，但是大多數人認為此處的“腸澼”包括以泄瀉為主癥的多種慢性腸道疾患[7-13]。這一段可以解釋為：風邪自外侵襲人體，擾亂氣機，精氣耗傷，這是邪氣傷害了肝，猝然又飲食不節，損傷腸胃，致使腸胃的筋脈縱弛不收，形成了腸澼等癥[14-16]。正如高世栻注：“風為陽邪，風客淫氣，則陰精消爍，故精乃亡。風木之邪，內通于肝，故邪傷肝也。因而飽食者，風邪未去而飽食也。筋脈橫解者，肝主之筋，心主之脈，不循經上下，而橫散懈弛也。<經脈別論>云：‘食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。’故飽食而筋脈橫懈也。”[17]可見，高世栻認為：“肝主筋”囊括了“腸胃”的“筋”，即主管能維持胃腸彈性的組織。《素問·生氣通天論》下文中的“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”也可以承接本論前述，再次強調由于春季多風而傷肝，肝主筋功能失常，當飲食因素觸發而使胃腸的“筋”松弛而出現重度泄瀉。《素問·陰陽應象大論》也有類似記載：“春傷于風，夏生飧泄。”

3　“筋脈橫解”而腸澼的治療

在《素問·風論》中載：“久風入中，則為腸風飧泄。”此處沒有提到風邪傷肝和胃腸的筋脈縱弛不收的情況。孫征等根據《靈樞·百病始生》中載有的外邪入侵“在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄不化，多熱則溏出糜”等古籍的相關內容指出了腸風飧泄的主要臨床表現：腹脹腸鳴，自覺腹部有氣走竄，時時攻撐而疼痛，頻轉矢氣，痛則急登廁，泄則不暢，或泄下不多而完谷不化，泄后痛減等[18]。腸風飧泄的治療以治風為先，風去則腸安。正如《醫門法律》對傷風飧泄的論述：“風邪傷人，必入空竅，而空竅惟腸胃為最。風既居于腸胃，其導引之機，如順風揚帆，不俟脾之運化，食入即出，以故飧已即泄也。不知者以為脾虛完谷不化，如長夏洞泄寒中“及冬月飧泄之泄”，反以補脾剛燥之藥，助風性之勁，有泄無已，每至束手無策。倘知從春令治之，用桂枝領風邪從肌表而出，一二劑可愈也。”[19]而且，孫征在用風藥散風治療腸風飧泄時建議必須注意養陰護陰，選用痛瀉要方[18]。《素問·生氣通天論》載“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”中的“腸澼”與《素問·風論》中的“腸風飧泄”都是因風邪而為，所以治風成為首要條件；《素問·生氣通天論》中的腸澼發生時有風邪入侵致使陰精之氣耗傷，所以治療時也可以采取腸風飧泄治療中的養陰護陰法；《素問·生氣通天論》中腸澼發生的主因是“筋脈橫解”，根據“肝主筋”以及《內經詞典》釋“筋脈”為“筋”[1]以及《素問·生氣通天論》所言的“馳長為痿”，所以可以采用養肝血益肝陰之法來榮筋，從而提升胃腸“筋”的彈性；《素問·生氣通天論》中腸澼的治療方劑也可以借鑒孫征等提到的治療腸風飧泄的痛瀉要方。痛瀉要方組成中，白術健脾，脾為氣血生化之源；白芍味酸，主歸肝經，偏于益肝之陰血、榮筋，可用于治療陰血不足、筋脈失養等癥[20]；防風，入肝經，以祛風見長，藥性平和，外風內風都適宜[20]；陳皮能健運脾胃而消食，可以解決《素問·生氣通天論》中腸澼的“因而飽食”而發病的問題。

總之，《內經》“肝主筋”范圍的明朗化，對于與“筋”功能失常而相關疾病的治療是非常有益的。本文以“筋脈橫解”的腸澼為主題不僅對“肝主筋”有了全新的認識，而且在對治療“泄瀉”與肝的關系上不再僅停留在對《素問·舉痛論》所言的“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”的認識上。