從條暢三焦氣機論治膀胱過度活動癥

史穎軒，張 詔

（山東中醫藥大學，濟南 250014）

膀胱過度活動癥（overactive Bladder，OAB）是一種以尿急為特征的綜合征，常伴有尿頻，可伴或不伴有急迫性尿失禁。隨著我國進入老齡化社會，膀胱過度活動癥的發病率也逐年上升。據統計，膀胱過度活動癥的總發病率為6%，且隨年齡的增長而增高，41歲及以上人群總體患病率為11.3%[1]。目前該病病因不明。臨床上以M受體阻滯劑為一線用藥，有效率達75%，但停藥復發以及諸多不良反應不容忽視[2]。因此，尋找一種更為可靠的治療方案十分重要。根據OAB的臨床表現，當屬中醫學“淋證”的范疇。歷代醫家每多以“腎虛為本，濕熱為標”論治[3]，雖收效者眾，然乏效者亦不少。漢·華佗《中藏經·論諸淋及小便不利》中有云“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營衛耗失”皆能致淋。惟有三焦功能正常，通調上下一身之氣機，各臟腑相互配合方能水道通調，實現水液正常代謝而淋證自除。

1　三焦氣機怫郁為基本病機

1.1三焦氣機怫郁，水液代謝失調 人體水液代謝的正常運行有賴于三焦氣化功能的正常。《素問·靈蘭秘典論》中道：“三焦者，決瀆之官，氣化出焉。”三焦氣化功能正常則精微物質布散于上，濁出二陰，小便自利[4]。或情志失調或感受外邪等導致三焦氣機怫郁，氣化功能失常，氣滯則水不行，水不行則水道不通，如明·張介賓《類經·藏象類》所言“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便”。不論三焦何部氣化不利，即可導致水液運行障礙，水郁于下，壅塞尿道，小便時時欲解而無路可去，發為淋證[5-6]。

1.2三焦氣機怫郁，氣血運行失調 水液上下運行有賴于諸氣的升降運動。又津能載氣，津得氣而得以升降運行，因此氣運行的通路必然是津液升降的通路[7-8]。若三焦氣機怫郁，無形之邪阻塞水道，津液升降通路不通，清液不得上乘，濁液不得排出體外，清濁混于下則小便或淋漓或點滴而出發為淋證。氣為血帥，若三焦氣機怫郁則血不行，血不行則為瘀，氣滯血瘀，邪阻水道，水道不通，不通則郁，怫郁更甚。所以瘀血等病理產物的形成進一步阻礙三焦氣化以及水道通利，導致病情加重[9]。又淋證發病之后，人體正氣奮而抗邪，邪正相爭。若其人平素體虛，正氣不足，感邪之后，邪正相交，正氣損耗，虛之更甚，無足夠陽氣溫煦，膀胱氣化不利，更加重淋證的臨床表現[5]。

1.3三焦氣機怫郁，諸臟功能失調

1.3.1上焦氣機怫郁，肺失宣肅 肺主行水，肺氣功能正常，宣降有權才可將全身臟腑代謝后產生的濁液下輸于腎與膀胱，成為尿液之源。故清·唐容川《醫經精義·上卷》曰：“肺主通調水道，下輸膀胱，其路道全在三焦膜中……故肺與膀胱相隔甚遠而實相通。”然肺為嬌臟，不耐寒熱，易為邪傷。外邪襲肺或內傷及肺，肺失宣肅，水液不能下輸其他臟腑，濁液不能下行輸于腎與膀胱，發為淋證[4-5]。

1.3.2中焦氣機怫郁，脾胃升降失常 脾主中州，主運化水濕。明·張景岳《景岳全書·腫脹》謂：“水惟畏土，故其治在脾。”若涉水冒雨，恣食肥甘，外濕侵襲，內濕叢生，內外互結，傷于中焦脾胃，脾氣困頓，運化失司，精濁混雜，水道不清，濕邪下注膀胱，甚則郁而化熱，濕熱互結于下焦，病為淋證[10]。

1.3.3下焦氣機怫郁，肝腎功能失調 腎主水，主司和調節全身水液代謝。各臟腑形體官竅產生的濁液通過三焦下輸于腎和膀胱，在腎的蒸騰氣化作用下分辨清濁，清者回收，由脾氣的轉輸作用通過三焦水道上騰于肺，濁者化為尿液，在腎與膀胱之氣的作用下排出體外。“肝足厥陰之經……循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹”，肝氣郁滯，疏泄不及膀胱，三焦決瀆失司，水道不通，濁液無路可出，即可發為淋證[11]。全身水液的輸布代謝有賴于諸臟協同作用，其中肺、脾、腎、肝作用突出。然其功能的正常發揮是以三焦氣機通暢為基本條件[12]。三焦氣機怫郁，則水道不通，肺精無以布散，腎氣不可上輸，脾升清降濁之通路閉阻，肝疏泄不及膀胱，雖各臟病皆可致淋，然論其源頭當為三焦氣機之怫郁[13-14]。因此，三焦氣機怫郁為OAB的基本病機。

2　條暢三焦氣機為根本治法

2.1條暢上焦氣機，復肺之宣降 若上焦氣機不暢，肺失宣肅，治療上宜清肺而滋其化源也。另“藥有氣之薄者，乃陽中之陰，是感秋清肅殺之氣而生，可以補肺之不足，淡味滲泄之藥是也”。明·虞摶《醫學正傳·淋閉》中提出具體用藥：“熱在上焦氣分，肺金主之，宜用淡滲之藥，茯苓、澤瀉、琥珀、燈心草、通草、車前子、瞿麥、萹蓄之類，以清肺金之氣，瀉其火以滋水之上源也。” 余震《古今醫案按·卷第六》 ：“朱丹溪治一人，小便不通，醫用利藥益甚，脈右寸頗弦滑，此積痰在肺。肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下焦之水出焉。”[15]《內經》中有“病在下取之上”“開鬼門，潔凈府”之法。臨床上以熱淋多見，治療上可循古人“提壺揭蓋”法，使肺氣開而小便自利。在方中加入杏仁、桔梗、升麻、荊芥、桑葉等輕清升浮之品，宣肺從而消除下焦的壅塞，使肅降有權而水道自調，淋證自除[5]。

2.2條暢中焦氣機，復脾胃之升降 如痰飲、瘀血等病理產物阻滯中焦脾胃，水道不通，濁液不可下輸膀胱，或中焦虛弱無力運化水濕，治當理氣化痰，復脾胃升清降濁之功，或補中益氣健運中洲，使脾胃功能恢復正常。故虞摶提出可用二陳湯治療“痰熱隔滯中焦，淋澀不通”之癥。若脾氣虧虛，清陽不升，中氣下陷，精微失于固攝，下流膀胱，州都開合失約，病為淋證，此當用補中益氣湯加通草、澤瀉，或用四君子湯加煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀[10,16-17]。

2.3條暢下焦氣機，復肝腎之功 OAB致病有病勢纏綿、反復起病的特點。患者以年老之人居多，病久傷正，所以患者多有肝腎虧虛之虞。唐·孫思邈《備急千金要方·淋濁遺精門醫論》曰：“此多是虛損之人，服大散下焦客熱所為，亦有自認下焦熱者，但自少。”正所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”若其人素體肝腎虧虛，下焦虛寒，無以蒸騰氣化，水液無法正常代謝，則病為勞淋。臨床治療上當辨清邪正分爭之勝負，補腎同時不忘清利，將調補腎氣貫穿治療始終，使腎氣充盛而蒸化推動作用正常，開合有度而小便通[18]，膀胱寒水得以溫煦而水道通調。濕熱為主者治宜清熱利濕，方用八正散、石韋散等少佐補腎之品，可加用金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物；腎虛為主者治宜補腎益氣，佐以淡滲藥物以清邪熱，萬不可妄投苦寒清利之品損傷腎氣使病勢纏綿難愈[6,19-20]。肝氣疏泄，氣機條暢，則全身臟腑經絡之氣的運行暢達有序。若肝氣郁結會導致津液輸布障礙，疏泄不及州都則可發為淋證[21]。另外，現代醫學研究證明，女子尿道較男性尿道短且直，更容易受到感染。宋·陳自明《婦人大全良方·卷之九求嗣門》：“婦人眾陰所集，常與濕居。十五以上，陰氣浮溢，百想經心。”女子的生理特點極易誘使肝臟發生一系列病理表現，小便不利便是其中主要癥候。因此，疏肝解郁、調達氣機使膀胱氣化通調則小便自通。臨床可用沉香散、逍遙散、四逆散等加減，藥用柴胡、佛手、香櫞、香附等。口苦可加龍膽草，尿痛可加琥珀，尿血可加小薊、白茅根[5,19,21]。

3　病案舉例

王某，女，40歲。2016年9月18日就診于山東省中醫院。患者2 d前因與家人爭吵生氣后出現尿痛、尿頻、尿淋漓癥狀，自服左克及銀花泌炎靈效差。4 d前曾于他院就診，服中藥（八正散加減）效一般，現為求進一步治療遂來診。診見：尿痛、尿頻、尿淋漓，小腹脹滿拘急疼痛，胸悶常太息，納眠差，大便二三日一行，質尚可。面色晦暗，心情不暢，舌淡紅少苔，脈沉弦，尿檢無明顯異常。3年前因勞累后與人爭吵當日出現小便淋漓澀痛癥狀，3年來每于生氣時發作。處方以小柴胡湯加減：柴胡12 g，黃芩10 g，黨參6 g，甘草6 g，白芍15 g，青皮6 g，王不留行15 g。3劑，水煎服，1劑/d。囑服藥期間清淡飲食，規律作息，保持情緒舒暢。2016年9月21日2診：小便通利，諸癥皆減輕。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。處方：上方改黃芩6 g，3劑，水煎服，1劑/d。2月后隨訪，未復發。

按：患者因情志不暢出現小便不利之癥狀。肝主疏泄，肝氣郁結疏泄不及膀胱，下焦氣郁，阻塞水道，遂發小便不利之癥狀。方用小柴胡湯加減，疏肝理氣。方中柴胡入肝膽經，配黃芩清瀉肝經郁熱。肝體陰而用陽，配白芍養陰柔肝，青皮疏肝理氣化痰，下焦氣機得舒，黨參固護中氣，中焦氣機功能得以正常發揮，王不留行行血通經，甘草調和諸藥。全方共奏疏肝理氣、活血通淋之功。氣順則水行，三焦氣機條暢則小便不利之癥自消。

4　結語

筆者發現中醫臨床辨治OAB存在一定的誤區，即一見尿頻、尿急等癥便著眼于下焦濕熱，多投清熱利濕通淋之劑。苦寒滲利之品過用容易傷陰，反致邪氣留戀不解，臨床收效甚微或病程纏綿反復。三焦氣機怫郁實為OAB的基本病機之一，臨床中不可忽視。整體觀念是中醫學根本特點之一，從三焦理論出發結合相應臟腑辨治OAB有助于醫者從整體把握本病。臨床除應重視濕熱等病機外，尤須辨清三焦何部氣機怫郁最甚，予恰當方藥條暢其氣機重點施治，方能發揮中醫整體觀念優勢，從而提高中醫藥防治OAB的總體療效。