諸病亂投 百藥雜陳 皆屬于醫
——中醫對醫源性疾病的辨治思路

林軼群，趙錫艷，逄 冰，劉紅梅

（1.中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京 102618；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院，北京 100176）

早在人類的醫療行為開始時，醫源性疾病就隨之而產生。某些醫源性疾病的發生是醫務人員在診治過程中的不當行為而引起的。因此仝小林教授提出“諸病亂投，百藥雜陳，皆屬于醫”，以警示醫務人員小心謹慎，避免導致此類疾病。同時還有部分醫源性疾病不可避免，比如長期大劑量應用糖皮質激素而產生的不良反應。筆者以糖皮質激素為例，探討中醫學對特定醫源性疾病的認識方法及辨治思路。

1　疾病概述

1.1定義 醫源性疾病的概念至今尚無定論，但學界對其認識基本相同。如《醫源性疾病學》[1]所作定義：“在治療疾病的過程中，由于某些因素引起新的疾病，或加重原疾病，甚至招致死亡，這些都屬于醫源性疾病?！币灿袑W者[2]認為，目前醫源性疾病的定義過于寬泛，需要縮小其范疇。如其中的誤診學已經形成一門具有自身體系的獨立學科，應從中分離出來。又如《醫療事故處理條例》明確6種情形不認定其為醫療事故，但其從定義上卻仍屬于醫源性疾病范疇，這在法律上會使醫務人員陷于不利之地。此外，從定義上看，醫源性疾病之“醫”屬于治療疾病這一行為，但某些醫療行為不具治療性，沒有明確的疾病對象，如美容整形、養生保健，在該過程中所引起或加重的疾病也需要考慮是否歸屬于醫源性疾病。

1.2源流 《左傳·昭公十九年》載：“夏，許悼公瘧。五月戊辰，飲大子止之藥，卒?！边@或許是我國歷史上最早記錄的1例醫源性疾病。而在中醫學的經典著作《黃帝內經》中也有許多關于醫源性疾病的記載。如《刺禁論》對各種針刺導致的損害作了詳細的論述，《疏五過論》論述了診斷不清易導致的失治誤治等?！峨y經》則對不辨虛實陰陽、火上澆油之誤治進行了問難：“陽絕補陰，陰絕補陽，是謂實實虛虛，損不足而益有余。如此死者，醫殺之耳?！薄秱摗分懈禽d有許多經誤汗、誤吐、誤下、誤針等誤治后的病形以及許多誤治后的治療方法。如“傷寒十三日不解……此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也”。金代《儒門事親·服藥一差轉成他病說》則痛陳了對類證不予鑒別，妄自用藥而反致他病的“相襲之弊”。清代程國彰則在《醫學心悟》中編撰了醫中百誤歌，以歌訣的形式總結了醫患雙方在醫療過程中容易犯下的錯誤，列于開篇以警世人。

現代醫學中，醫源性疾?。╥atrogenic disease）的概念最早在1972年由皮·佛·底·阿西底提出[3]，意為“因醫生治療而引起的疾病”。其后一般是分散于各科中論述本科相關的醫源性疾病，如皮膚性病學中的藥疹、外科學中的各類醫源性損傷等。

1.3分類 醫源性疾病所涉范圍極廣，跨越臨床各科，涉及各種檢查與治療措施，大致可分為診斷性和治療性醫源性疾病2大類?！爸T病亂投”往往屬于診斷性醫源性疾病，而“百藥雜陳”則與治療性醫源性疾病相關。詳究之則可分為10類[4]：1）防病性醫源性疾病，如給患結核病的患兒接種卡介苗所引發的組織壞死；2）精神性醫源性疾病，如不適當地告知腫瘤患者患上惡性腫瘤可能會加重其病情；3）診斷措施性醫源性疾病，如胸腔穿刺、腰椎穿刺等各種穿刺術造成的損傷；4）誤診性醫源性疾病，如將胃食管氣道反流誤診為慢性支氣管炎延誤治療而致病情加重；5）誤治性醫源性疾病，如各類腹腔手術后引起的腸黏連；6）藥物性醫源性疾病，如糖皮質激素引起的醫源性腎上腺皮質功能亢進癥等；7）器材性醫源性疾病，如質量低劣的針灸針易在患者肌肉緊張時斷針；8）護理性醫源性疾病，如久病臥床患者護理不當而生褥瘡；9）交叉感染性醫源性疾病，如器械消毒不徹底而用于多位病人引起的交叉感染；10）自醫性醫源性疾病，患者未經正規醫療機構診治而盲目選擇某些方法自行醫治而使疾病加重。

因篇幅有限，下文以糖皮質激素為例，探討中醫學對與其相關的醫源性疾病的認識及辨治思路。

2　病機闡述

糖皮質激素類藥物作用范圍極廣，作用效果復雜，而且隨其劑量不同，作用效果也不盡相同。臨床因其作用效果顯著常常被濫用。長期大劑量應用糖皮質激素類藥物以及減量或停藥過快易致多種不良反應，而在不規范應用時不良反應更易發生。研究其不良反應的病機，首先要對其不良反應的表現與影響進行全面了解。

糖皮質激素的不良反應有：1）醫源性腎上腺皮質功能亢進癥，典型表現為滿月臉、水牛背、向心性肥胖以及皮膚變薄、多毛、浮腫等，同時可出現低血鉀、高血壓、糖尿病等；2）誘發或加重感染；3）消化系統并發癥：誘發或加重消化系統潰瘍，甚則引起消化系統出血或穿孔；4）心血管系統并發癥如高血壓及動脈粥樣硬化等；5）骨質疏松、肌肉萎縮以及傷口愈合遲緩等；6）偶可誘發精神失常，促使癲癇發作，大劑量可致兒童驚厥，此外還有停藥反應及反跳現象。

其影響作用如下。1）影響物質代謝：①促進糖異生，減少葡萄糖分解，降低機體對糖的利用及其對胰島素的敏感性；②促進肝臟外的蛋白質分解，使肝臟外蛋白質分解的氨基酸轉運至肝臟內，使肝臟內蛋白質增加，血漿蛋白也隨之增加，大劑量應用激素時還有抑制蛋白質合成的作用；③促進脂肪分解，并在胰島素促進脂肪合成的作用下使皮下脂肪重新分布；④對電解質的作用：保鈉排鉀，提高腎小球濾過率，拮抗抗利尿激素，減少腎小管對水的重吸收而有利尿作用，減少鈣在小腸的吸收，同時抑制腎小管對鈣的重吸收，使血鈣降低。2）血液系統：刺激骨髓造血，使血中紅細胞、血紅蛋白及血小板數量增加，但大劑量時可縮短凝血時間。此外，激素還可刺激骨髓中中性粒細胞釋放入血，但卻會降低其功能，并減少血液中淋巴細胞及嗜酸性粒細胞數量。3）循環系統：興奮心臟，增強心肌收縮力及血管緊張度，降低毛細血管通透性。4）消化系統：促進胃腺分泌胃酸及胃蛋白酶原。5）運動系統：抑制成骨細胞，使骨中膠原合成減少，促進骨基質和膠原的分解。6）神經系統：提高中樞興奮性。7）退熱作用。8）抗炎作用。9）抑制免疫與抗過敏作用。10）抗休克作用。11）允許作用。

可以發現，糖皮質激素與中醫“腎”的作用極其相似，具有溫腎助陽、啟陰布液的功效，并具有少火生氣、壯火食氣的特點。腎具有主生殖、藏精，主水，主骨生髓等生理特點，而糖皮質激素與之相似的有促進生長發育，促進生殖系統發育成熟，對水鹽代謝的調節，對骨骼的影響等作用。以下從其對功能系統及物質代謝兩方面的作用來分析其藥性。

糖皮質激素對功能系統的作用可從溫腎助陽、少壯之火的角度來理解：腎主骨生髓，糖皮質激素能溫助腎陽，加強腎的氣化功能，刺激骨髓造血；腦為髓之海，足少陰腎經與膀胱經、督脈相連而上貫于腦，故糖皮質激素可溫腎助陽而起到興奮中樞的作用；糖皮質激素的抗休克作用則屬于回陽救逆之效；此外，其促進胃液、胃蛋白酶原的分泌，增加食欲等亦是補火生土的表現。上述作用皆屬激素少火生氣的特點，若其劑量過大而成壯火則反生諸弊。糖皮質激素使傷口愈合遲緩，又使中性粒細胞功能減低，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞減少，表現為免疫功能減弱而易發感染等，皆為壯火食氣而見氣虛之象。糖皮質激素抗炎、抑制免疫、抗過敏之效，皆由其壯火食氣，使機體功能減退，無力產生炎癥、免疫、過敏等反應。另一方面，壯火內熾，熱極生風，易使陽常有余之小兒發生驚厥，火熱上攻則易生潰瘍、穿孔諸病。

其對物質代謝的作用則可從激發腎陰、啟陰布液的角度理解：糖皮質激素使血糖升高、蛋白質分解、脂質重新分布、水鈉潴留等，即是其激發腎陰、啟陰布液，使全身陰液重新分布的結果——使得“有形之陰”（肌蛋白、皮下脂肪）重新分布于頭面軀干或化為血液中“無形之陰”（血糖、血脂、血漿蛋白）。因此糖皮質激素雖溫腎助陽，卻也能治療干燥綜合征這類陰傷之證，以其一體而兩用，正如腎為水火之宅，陰陽相濟，自能陰得陽升而泉源不竭。但其啟陰而不滋陰，終為飲鴆止渴，久則耗傷真陰而見肌肉萎縮、骨質疏松等癥。

因此，長期大劑量應用糖皮質激素者早期常表現為火熱偏盛之象；火熱傷陰耗氣，故中期常表現為陰傷、氣傷之象，又因糖皮質激素能激發腎陰，所以陰傷表現更為明顯；陰損及陽，晚期則多表現為陽虛或陰陽兩虛之象（需要注意的是，因人體質有異，此處早中晚期在不同人之間所表現的時間長短并不完全相同）。

此外，現代醫家對糖皮質激素還有不同的認識，現代醫家雖以腎為中心認識糖皮質激素，但在具體細節上則各有不同。如張金良[5]、吳斌[6]等認為激素為純陽之品，其主要表現為體內分泌時的“少火生氣”（內源性）和臨床用藥時的“壯火食氣”（外源性）。鄭登勇等[7]則認為，因為激素對自身免疫性疾病、重癥感染、中毒性休克等屬于熱毒熾盛、濕熱證者有顯著療效，所以激素起生理作用時雖為純陽之品，但在其發揮藥理作用時則有苦寒之性。黃濤亮等[8]從圓運動氣一元論的角度考慮，認為激素“少火生氣”的作用基礎在于調動腎陽，通過增強腎中陽氣的生發與升發，加強六氣特別是厥陰風木的升發之力及陽明燥金的斂降之力而產生作用。此外，傅文錄[9]針對激素生理作用及不良反應闡述了腎虛說、燥邪說、瘀血說、少陽氣滯說、肺郁說、瘀脹說、濕熱說及耗傷正氣說等多種觀點，并以標本統論諸說，認為腎虛為本、諸證為標。

3　治療

火熱偏盛而見精神亢奮，煩躁易怒，惡熱喜涼，口干喜飲，面紅目赤，消谷善饑，反酸燒心，大便干結，小便黃赤，驚厥抽搐，癰癤腫痛甚或潰破流膿等，舌絳紅，苔黃燥，脈數有力者，當清熱解毒，直折其熱勢。在藥理上，沈自尹[10]發現同時應用知母和激素可一定程度地拮抗激素對動物腎上腺皮質的抑制作用，同時升高血漿皮質酮濃度，抑制腎上腺皮質萎縮。臨床上王錦鴻[11]用五味消毒飲加減治療使用激素后復加感染者。高顯濤等[12]以涼血解毒湯治療激素性皮炎，均有較好療效。

陰傷而見口燥咽干，五心煩熱，目澀顴紅，潮熱盜汗，饑不欲食，嘈雜不舒，多夢失眠，肌肉萎軟，骨質疏松，齒搖發脫，小便短少，大便干結，女子經量減少，舌紅少苔或無苔，脈細數者，當滋陰填精，制其火燥。藥理上，查良倫等[13]發現了生地黃可防止單獨使用激素時家兔出現下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能的變化，使HPA軸的調節處于相對正常的功能平衡。臨床上，曹恩澤等[14]以知柏地黃丸加益母草、蒲公英、白花蛇舌草治療激素不良反應。

氣耗而見體倦神疲，少氣懶言，面白少華或萎黃，大便溏薄，自汗惡風，易于外感，傷口久不愈合，動則諸癥加重，舌淡嫩，脈虛弱者，當益氣固本，防其耗散。藥理上，李炳如[15]觀察發現四君子湯有明顯拮抗強的松對大鼠腎上腺皮質功能抑制的作用。臨床上，陸純[16]應用紅參、三七防治激素治療重癥肝炎時產生的不良反應。吳丕中[17]以益氣滋陰藥（六味地黃湯加黃芪、白術、白芍、龜板、五味子）治療激素不良反應。陽虛而見畏寒喜暖，肢冷蜷臥，面色 白，口唇淡紫，口淡不渴，面浮肢腫，腰膝酸軟，小便清長，大便稀溏，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力者，當溫腎助陽，補其虛損。藥理上，鄺安堃教授[18]發現溫腎助陽中藥能糾正腎陽虛動物模型（由外源性激素抑制腎上腺皮質功能造成）的病理生理變化。沈自尹等[19]研究發現，淫羊藿總黃酮能明顯提高由氫化可的松造成的內分泌免疫抑制模型大鼠HPA軸的分泌。臨床上，雷震甲等[20]用益氣溫陽藥（生甘草、人參、黃芪、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、鎖陽、炙附子）協助長期應用激素的患者撤減激素，長期應用激素引起的精神異常、眩暈、肥胖、多汗等。沈繼澤[21]用金匱腎氣丸治療均取得良好效果。

4　小結

仝小林教授[22]認為，糖皮質激素的應對策略為“增一毫若斗牛沖天，少一厘則如泥癱軟，腎火亢取知柏地黃，命火衰擇龜鹿二仙”。在直折腎火時需要兼顧滋腎陰、清濕熱，即以知母折腎火，生地滋腎陰，黃柏清濕熱。而在溫腎陽時亦需兼顧陽損之來路，即火熱、陰傷，因而選用二仙湯加龜板、鹿角，以方中龜板滋陰、知柏清熱以斷陽損之來路。