諸狂躁癲 痰瘀火毒 皆屬于神
——仝小林教授對神系疾病病機的認識及治療

楊 帆，鄭玉嬌，劉彥汶，宋玨嫻

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們所處生活環(huán)境的改變及生存壓力的增大，越來越多的人受到精神疾病的困擾。仝小林教授結合現(xiàn)代解剖學及古代藏象學知識，在傳統(tǒng)三焦理論基礎上提出“頂焦”概念。他認為人的意識、思維、認知均產生于頂焦而映射于五臟六腑，并將臨床許多精神疾病歸為頂焦神系病變，這種病變即為“神系疾病”。本文主要介紹仝教授對神系疾病病機的認識，并對其治療經(jīng)驗加以總結。

1　疾病概述

1.1西醫(yī)概述 精神疾病是指在各種因素如生物學、心理學以及社會環(huán)境等的共同影響下，患者大腦神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，從而出現(xiàn)認知、情感、意志與行為等多方面異常的疾病[1]。目前我國精神疾病診斷標準多采用ICD-10（國際疾病診斷分類系統(tǒng)）或CCMD-3（中國疾病診斷分類系統(tǒng)），這2種診斷分類系統(tǒng)均羅列了從F00-F99，包括如器質性精神病、癡呆、神經(jīng)癥、精神分裂癥、心境（情感）障礙、抑郁發(fā)作、軀體疾病所致精神障礙等的各種精神疾病[2]，分類十分詳細。據(jù)我國2次大規(guī)模的精神疾病流行病學統(tǒng)計，各類精神疾病的終生患病率（1982年11.30 ‰；1993年13.47 ‰），時點患病率（1982年9.11 ‰；1993年11.18 ‰）均有逐年升高趨勢[3]。預計到2020年，精神疾病將位列我國疾病總負擔的首位[4]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，精神疾病的病因和發(fā)病機制尚未明確，與生物（體質或遺傳）、社會（環(huán)境或生存壓力）、心理（性格）均有很大聯(lián)系。囿于大部分精神疾病體征和實驗室檢查無特異性，診斷易受病史采集方法及對癥狀認識水平等因素影響，臨床醫(yī)師對精神疾病的診斷識別率并不高[5]。精神疾病不僅給患者本人帶來極大痛苦，亦增加了家庭及社會的負擔，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對患者意義重大。西醫(yī)治療多采用藥物或心理療法。但藥物干預帶來的不良反應較多，如血脂異常、肥胖、內分泌紊亂等，降低了患者的服藥依從性[4]；心理療法通常作為一種輔助性治療手段，在一定程度上可以改善患者治療依從性，增強治療信心，但療效并不肯定，且并不適用于精神疾病的急性期[6]。因此，亟待其他醫(yī)學治療方式予以補充。祖國醫(yī)學在幾千年的發(fā)展中在精神疾病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗，療效值得肯定。

1.2中醫(yī)概述 精神疾病可歸屬于中醫(yī)學神志病或情志病范疇，所涉及的疾病病種較多，臨床多根據(jù)患者的表現(xiàn)不同具體劃分為癲病、狂病、郁癥、癡呆等病證[7]。從字面解讀，神即人體生命活動的外在體現(xiàn)，可主宰一切生理活動、心理活動，這也是神的廣義內涵，其中人的精神活動又被歸為狹義之神的范疇；情即七情，為怒、喜、思、悲、恐、驚、憂7種情緒變化的統(tǒng)稱；志即五志，指喜、怒、思、憂、恐5種情志的變動，與五臟相關。早在《內經(jīng)》中有云“心者，君主之官，神明出焉”，認為心是人精神活動的主宰。并有“心者,五臟六腑之大主”之說，將心看作五臟六腑的支配中心。但《內經(jīng)》中亦有言“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪”“五臟六腑之氣皆上注于目……上屬于腦”，這使得后世醫(yī)家對心主神明和腦主神明多有爭論[8]。

本文探討的神系疾病與傳統(tǒng)意義的神既有聯(lián)系又有不同，是仝小林教授基于現(xiàn)代解剖學和古代藏象學知識提出的四焦八系理論中頂焦疾病中的一種。仝教授認為，古代限于解剖知識的缺乏，對人體系統(tǒng)認識不足。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，使我們更清晰地了解了腦的結構與功能，也為神明之主的辨別提供了客觀依據(jù)。為了更好地與現(xiàn)代臨床相對應，仝教授在三焦基礎上，將包含大腦、延髓等重要臟器的顱腔獨立劃分為頂焦，提出四焦概念，而將四焦中每一部分所包含的相應的臟腑經(jīng)絡體系歸納為八系，創(chuàng)立了四焦八系理論，即：頂焦（顱腔，包括神系、髓系）在定在柔，上焦（胸腔，心系、肺系）在充在流；中焦（腹腔，肝系、胃系）在衡在化；下焦（盆腔，包括溲系、衍系）在排在濟[9-10]。

2　病機闡述

仝教授認為頂焦的病理狀態(tài)主要有亢奮和不足2種，亢奮為病實，不足為病虛。腦為髓海，實則髓海有余，不足則髓海空虛。《內經(jīng)》中“髓海有余則輕勁多力，自過其度”“髓海不足則腦轉耳鳴……懈怠安臥”，言明了神系疾病的發(fā)病機制。

2.1邪犯頂焦，神機逆亂 頂焦受邪，則從有余變?yōu)榭菏ⅲ裣怠⑺柘稻幱诳簥^狀態(tài)，隨之出現(xiàn)精神狂躁、不眠不休、肢體痙攣等精神過度興奮的癥狀，此處之邪多歸為痰飲、瘀血、火熱、毒邪。痰飲是人體水液代謝失常所形成的病理產物，一旦形成，即可作為一種繼發(fā)性致病因素。自古即有“百病由痰作祟”之說，反應了痰邪致病廣泛，病證錯綜復雜的特點。如痰濁上逆，蒙蔽清竅，則易擾亂神明，出現(xiàn)神昏、癲狂等證[11]。瘀血為血液停滯的表現(xiàn)，瘀久則積，導致氣血運行不暢，如瘀阻于腦則可致人突然昏仆、不醒人事，甚至遺留嚴重后遺癥[12]。火熱為陽邪，其性趨上，易擾心神，故《素問》有云“諸躁狂越，皆屬于火”“諸熱瞀瘛，皆屬于火”[13]。毒邪在中醫(yī)學有內毒和外毒之分，內毒可以理解為人體臟腑氣血運行失調所形成的病理產物積于體內而形成的病邪，外毒則多指疫毒。各種致病因素在神系疾病的發(fā)展過程中常兼見出現(xiàn)，且相互之間亦可影響、轉化[14-16]。歷代醫(yī)家在此方面亦多有論述，《靈樞》云“血脈和則精神乃居”，清·葉桂云“癲狂俱屬痰熱內實之證”，《古今名醫(yī)匯粹》則明確指出“癲、癇、狂三者……，痰火猖狂犯上之所致”，《醫(yī)林改錯》云“癲狂一證，乃氣血凝滯腦氣”，此皆說明了痰、瘀、火、毒在神系疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要致病作用。

2.2髓海不足，神機失用 腦與髓相通，主司人的精神活動及感覺運動，腦髓充盈則人的精神活動正常，感覺、肢體運動靈敏，反之則異常。《醫(yī)學入門》曰“腦為髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”，說明髓海的充盈有賴腎精的滋養(yǎng)。《素問》又曰“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，表明腎精得五臟六腑之精的充養(yǎng)才能充盛。所以，髓海虧虛的具體病因可以總結有以下兩個方面。一則年老體衰： “年四十而陰氣自半”“年高無記性者，腦髓漸空”，人至老年，腎精不足，精不足則髓海虧虛，導致神機失用；二則五臟虛損：《靈樞》有云“心藏脈，脈舍神”“肺藏氣，氣舍魄”“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍志”，說明五臟神的產生有賴于五臟所藏之精氣，五臟精氣充盛則五神安，五臟精氣虧損則五神變[17-18]。具體則表現(xiàn)為心氣虛損則血行不暢，肺氣虛損則治節(jié)不利，肝氣虛損則疏泄失常，脾氣虛損則運化失司，腎氣虛損則溫煦無權。五臟虛損則人體全身氣血津液運行失常，從而生痰、致瘀、化火、致毒，形成了神系疾病的發(fā)病因素。

在神系疾病的辨治中，我們亦須重視七情在疾病發(fā)病中所起的關鍵作用，“五志之火，因七情而起”,情志不暢則氣機不調，“喜則氣緩，怒則氣上，憂思則氣結，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂”，氣機不利則人體臟腑氣血功能紊亂[19]。

3　神系疾病的治療

仝教授在神系疾病的治療中首先以剛柔為辨證總綱，他將躁狂、痙攣、強直等亢奮性的實性疾病辨為剛證，治療以瀉實為主；而將無力、遲鈍、癱瘓等虛性疾病辨為柔證，治療以補虛為主。

剛證：躁狂癥多以通腑化痰、鎮(zhèn)心安神為治法。臨床辨證應分清在氣在營。一看舌象：舌黯紅赤屬營，苔老黃屬氣。二辨病之新久：新病在經(jīng)，久病入絡。方藥：仝氏三黃躁狂煎（天竺黃、生大黃、牛黃）。氣分熱加黃連、石膏，營分熱加赤芍、生地黃，病在經(jīng)加朱砂安神丸，在絡加白金丸。神系剛痙常用葛根湯治療，閉證神昏則用溫病“三寶”（安宮牛黃丸、至寶丹和紫雪丹），三方皆由麝香、安息香、檀香等眾多辛香濃烈走竄之品組成，能辟除一切穢濁之邪，醒神志而開諸竅[20-21]。

柔證：腎精不足者，可用地黃飲子、紫河車等補腎益精。“腎藏精，精化氣”，腎精不足則腎氣不充。腎氣有陰陽之分，腎陰不足，則臟腑機能虛性亢進，精神躁動，易寐不安，治以黃連阿膠湯，加用酸棗仁、夜交藤，安眠效果更佳；腎陽不足，易生抑郁，此類病證多以扶陽為法，“陽升則霾散”，方藥多用淫羊藿、仙茅、巴戟天、附子之類以補火助陽。如兼脾虛則加炒白術、黨參，如有肝郁氣滯則配以四逆散，如夾痰瘀則加三七、丹參。

此外，仝小林教授在神系疾病的辨證中亦重視神明與五臟六腑的聯(lián)系。他認為腦可通過神經(jīng)系統(tǒng)支配人體各臟腑，而五臟虛損又反過來會影響腦的功能，二者緊密相關。遂臨證之時，神系病從腦入手，亦同調五臟。