原曉風教授“三因為綱、五臟為目”辨治小兒多發性抽動癥

崔洪濤，原曉風

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

多發性抽動癥又稱抽動—穢語綜合征，是以慢性、波動性、多發性運動肌的快速抽搐，并伴有不自主發生和語言障礙為主要特征的神經障礙性疾病[1]。主要表現為不自主、快速、反復、無目的地一個部位或多個部位的肌肉運動抽動，常伴注意力不集中、多動障礙、強迫性動作以及喉部異常發音及猥瑣言語等。古代中醫未見對抽動癥的明確記載，但從其發病機制與癥狀可歸屬于“肝風”“慢驚風”“瘛疭”等疾病范疇[1]。

1　歷史沿革及病因病機

中醫認為多發性抽動癥的病因與先天稟賦不足、產傷、窒息、感受外邪、疾病影響、情志失調等因素有關。多由五志過極，風痰內蘊而引發。《素問·至真要大論》著名的病機十九條中首列“諸風掉眩，皆屬于肝”[2]，闡發風邪上犯清竅，引發肢體顫動、眩暈、昏仆、目眩等多種病證大多歸屬于肝。《金匱要略》中醫圣張仲景闡述“人秉五常，因風氣而生長”[3]的觀點，認為自然界及人體正常的生理狀態皆可歸屬于“風氣”的范疇。小兒稚陰稚陽之體，生長發育旺盛，在幼兒期、學齡前期及學齡期，因小兒自身生長發育迅速的生理特點，體內升發之陽氣旺盛，若逢情志不遂或過極、或因外感風火之邪等因素引發，則易發為抽動癥。

2　三因先天、后天、外感為綱

2.1先天病因 原曉風教授認為，小兒多發性抽動癥先天病因可從小兒先天稟賦不足導致先天臟腑、經絡發育不全來闡發。一方面考慮其父母之先天精血是否健康以及是否為高齡產婦；另一方面考慮情志、飲食、外感六淫等因素對孕婦的影響，若孕婦平素情志抑郁或五志過極，則對小兒后天情志及神經系統發育皆有一定影響。原曉風教授認為，可以參考古人“胎癇”病因學說剖析小兒多發性抽動癥的先天病因。《兒科醒》闡述“小兒癇證，多因稟受先天不足，或因妊母七情所傷，傳兒為患”[4]。現代亦有研究[5]報道，新生兒神經發育畸形與高齡產婦有一定關系，這也符合《素問·上古天真論》闡述的“此雖有子，男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭”[2]的思想。西醫對兒童癲癇的研究，發現其發生與遺傳有關[6]。在分析小兒多發性抽動癥等神經系統疾病時，不可忽視父母先天遺傳基因的因素。雖然遺傳因素發病機制不明，但考慮“紋狀體多巴胺能活動過度或多巴胺受體超敏可能與其有關”[7]。

2.2后天病因 小兒多發性抽動癥后天病因可從五臟內傷以及情志因素來闡述，尤其以喂養不當造成脾胃內傷為主。小兒脾胃運化不足，易出現因飲食失節造成脾胃內傷，脾傷則運化無權，易生痰涎。小兒臟腑陽常有余，陰常不足的生理特點，痰邪日久可化為痰火為患，痰火易于蒙蔽清竅及心神，因此小兒多發性抽動癥常見神志異常以及穢語等表現，多是痰火蒙心之緣故。《太平圣惠方·卷第八十二·乳母忌慎法》記載“乳母嗔怒次不得哺孩子，必患狂邪；乳母醉后不得哺孩子，必患驚癇、天釣、驚風等病……乳母有疾不得哺孩子，必患癲癇風病”[8]，明確指出小兒后天成長受母親喂養以及周圍環境影響，若母親情志抑郁、五志過極或因其他疾病，則小兒易患驚癇、驚風之類疾病。

2.3外感病因 小兒多發性抽動癥外感病因可從西醫驚厥、癲癇等疾病的感染性病因闡述。小兒驚厥的顱內感染病因：細菌、病毒、寄生蟲、真菌等引起的腦膜炎或腦炎及顱外感染例如中毒性腦病、熱性驚厥等，“發育中腦興奮性系統的成熟先于抑制性系統成熟”[9]。韓春濤研究215例癲癇患者，其中36.32%患者有顱內感染病史[10]。由此可見，感染因素對小兒神經系統的損傷，尤其是對興奮性神經系統與抑制性神經系統的平衡干擾，可能是小兒多發性抽動癥及其他神經系統疾病的重要病因。西醫神經系統的平衡與中醫“陰平陽秘、陰陽平衡”的思想吻合。陽主動，陰主靜，因小兒為純陽之體，體內陽氣易于升發，外感六淫易造成火熱風邪流竄，導致小兒五臟尤其是心、肝、腦陰陽平衡紊亂是小兒多發性抽動癥的重要病因病機。

3　五臟一體病因病機辨證為目

3.1肝心郁熱伏火與外感 原曉風教授認為在小兒多發性抽動癥病因之中，尤以心、肝二臟之陰血不足，陽火偏勝是其最重要的病因。中醫認為“心者，君主之官，神明出焉”。心主人體神志，肝藏魂，小兒多發性抽動癥多伴有性格的改變，因此心肝情志類病因不可忽視。又因肝主筋，抽動癥患兒常有肢體抽搐、顫動等表現，考慮肝陰不足，筋膜失養是其另一重要病因。現今小兒因情志因素影響常有肝郁不遂之內火伏于心肝二經，“氣有余便是火”，心肝二經之內火由此而生。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外感六淫邪毒，尤其是外感火熱之邪，易與內傷伏留心、肝二經之郁熱合而發病，火熱之邪易熱擾神明，且易引動伏留于心肝二經之郁熱，此即非郁熱于內，則不易感于外邪，內熱與外感相合發病。肝臟風木之氣最忌火熱之邪煽動，正所謂“風非火不動，火非風不發，風火相搏，而成驚風”[11]。

3.2脾虛肝乘生痰 脾胃乃人體后天之本，中醫認為“內傷脾胃，百病由生”。小兒因生長發育需要，需攝入相對成人更多體質量比的食物量，若喂養不當，或因飲食偏嗜，極易造成脾胃內傷而生痰。脾胃屬土，脾虛則肝木之氣易乘而克之，脾胃內傷則飲食不化而易生痰涎，《風濕錦囊秘錄》記載：“乳食停積，則生痰濕；痰則生火，痰火交作，則為急驚……痰火結滯，則成癇吊。”[11]從內因分析小兒脾胃損傷，若逢情志不遂以及五志過極等情況易導致肝木之氣克脾愈甚，最終變生痰邪為患。中醫認為痰飲為怪病之源，脾虛肝乘所生之痰，可挾因五志過極或氣郁所生之火，伏留心肝二經及清竅相合發病，是小兒抽動癥的最重要內因之一；若小兒嗜食辛辣或肥甘過多造成食積內熱于先，脾胃內傷于后，食積內熱之火亦是小兒多發性抽動癥等多種疾病的內因之一；同時脾主四肢肌肉，若痰火伏留四肢經脈，則易發局部抽搐之證。

3.3肺腎金水相生 腎為人體先天之本，后天氣血生化之源，主人體一身之陰精，且與神智發育密切相關，其重要性不言而喻。尤其是腎陰與心陽協調人體一身之水火，而腎陰充足，則心肝二火自然不燔，尤其是益髓添精、滋陰降火之法適用于小兒多發性抽動癥。肺主衛表，在小兒抽動癥辨證過程中亦當顧護肺氣，一方面衛氣固則外感之邪易除，一方面調肺以促使金水相生，通過補肺以生腎水。

4　地龜益髓湯及五臟分型

原曉風教授總結幾十年臨床經驗，創立地龜益髓湯作為治療小兒多發性抽動癥的基礎方：熟地黃、龜板、五味子、枸杞子、石菖蒲、鉤藤、珍珠母、天龍、煅龍骨、煅牡蠣。方中熟地黃、龜板益髓添精為君藥，五味子、枸杞子滋養肝腎之陰為臣藥，鉤藤、珍珠母、天龍、煅龍骨、煅牡蠣鎮肝之風以止痙并石菖蒲寧心化痰為佐藥。基礎方以益髓添精，補肝腎之水，熄肝木之風為主導思想，臨床根據患兒五臟具體癥狀隨證加減用藥，靈活運用。

肝系鑒別癥狀：聳肩、四肢抽動、情志易怒；對癥加藥：伸筋草、木瓜、天麻、柴胡、郁金。心系鑒別癥狀：多言穢語，夜臥不寧，脾氣急躁，擠眉，眨眼；對癥加藥：青葙子、燈芯草、梔子、青礞石。脾系鑒別癥狀：抽肚子，咬嘴唇，食納差；對癥加藥：黨參、山茱萸、陳皮、清半夏。肺系鑒別癥狀：抽鼻子，嗓子有異物感、吭聲；對癥加藥：前胡、射干、錦燈籠、山豆根、辛夷、蒼耳子。腎系鑒別癥狀：注意力不集中，多動，肢體顫動；對癥加藥：生地黃、阿膠、黃精、磁石、鱉甲。

5　病案舉例

姜某，男，5歲，患兒因“眨眼伴清嗓子3年”于2016年4月7日初診。癥見身體偏瘦，眨眼頻繁，喉中不利伴有怪聲，清嗓子頻繁，面部肌肉不自主抽搐，多動。家長述其平素急躁易怒，小便黃，大便干。中醫證見：肢體震顫，搖頭聳肩，舌紅、苔黃膩，脈弦數。診斷：肝風（肝腎陰虛）。治以益髓添精、清熱熄風。地龜益髓湯加減：熟地黃、龜板各15 g，五味子10 g，枸杞子10 g，山豆根10 g，鉤藤10 g，珍珠母10 g，天龍1條，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，黃芩10 g，天竺黃10 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，柴胡10 g，郁金10 g。7劑，2 d 1劑，3次/d，口服。方中熟地黃、龜板益髓添精，滋水降火，五味子、枸杞子滋補肝陰，天龍、鉤藤、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣熄風止痙，山豆根清利咽喉，木瓜、伸筋草合用以舒筋通絡，柴胡、郁金、黃芩舒肝理氣兼清肝火。囑家長給予患兒清淡飲食，勿責罰訓斥，勿予可樂、巧克力之類零食，勿接觸電子游戲。半月后患兒復診，眨眼、肢體震顫、搖頭聳肩等癥狀明顯減輕，后患兒以此方加減共服藥2月，諸癥皆無。

此患兒中醫辨證為肝腎陰虛導致內風妄動引發的小兒多發性抽動癥。原曉風教授治以益髓添精、清熱熄風。方中熟地黃、龜板滋補肝腎之陰，為君藥，是中醫滋水涵木法的體現；五味子、枸杞子合用以益水之源，煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤、珍珠母合用以鎮肝熄風，共為臣藥；木瓜、伸筋草舒筋活絡，黃芩、天竺黃清消內火，共為佐藥；柴胡、郁金舒肝理氣為使藥。藥證相符，故收顯效。

現代醫學認為，本病病因與腦內某些組織的功能發育異常以及大腦基底神經節發育及功能障礙等因素有關[12]，張鳳春[13]認為本病病位主要在脾和肝，病因以風為標，以脾虛肝郁為本。孫正偉[14]以振腹療法治療兒童多動癥、兒童抽動癥，認為此法能夠改善腹與心腦的血液循環，達到振動任脈通于督脈，平衡陰陽而發揮治療作用。馬融[15]以風引湯為主治療氣郁化火兼夾痰熱型小兒多發性抽動癥療效顯著。王津[16]、凌子恒[17]認為在治療過程重視心理調整，加強心理衛生知識教育亦有助于治療。陳寶義[18]認為本病主要病機為脾虛痰伏 、風痰內擾。李亮[19]以調神疏肝法針刺治療兒童抽動障礙，療效較為滿意。潘鴻[20]經統計，治療小兒多發性抽動癥前5味中藥分別是鉤藤、白芍、天麻、僵蠶、全蝎，皆是以治肝風為主。導師原曉風教授創地龜益髓湯以滋腎陰熄肝風為主，臨床隨證加減論治療效顯著。